Травматология Хирургическое лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава
| Хирургическое лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава |
|
А. Л. Кривченя, А. В. Мартинович, БГМУ, Минск, Беларусь Посттравматической нестабильности коленного сустава уделяется много внимания в отечественной и зарубежной литературе [2, 3]. Нашли свое решение вопросы хирургической анатомии, клинической, рентгенологической и артроскопической диагностики, предлагается множество методов хирургической коррекции патологии [1, 5]. Остаются актуальными проблемы выбора тактики лечения, выявления причин неудовлетворительных результатов и возможностей их предупреждения [4, 6]. Под нашим наблюдением с 1995 года находится 213 пациентов с нестабильностью коленного сустава; повреждение крестообразных связок установлено в 167 случаях; троим пациентам требовалось повторное вмешательство из-за неправильного размещения трансплантата, вызвавшего его разрыв в двух случаях и недостаточность — в одном; в двух случаях производилось иссечение рубцовой ткани в основании трансплантата ПКС и пластика межмыщелковой борозды для обеспечения полного разгибания голени. Тактика лечения больных с повреждениями крестообразных связок определялась индивидуально. Аргументами в пользу оперативного лечения были: молодой возраст; высокая физическая активность пациента; сочетанные повреждения капсульно-связочных структур, повреждение менисков и хряща; ощущение нестабильности при ходьбе (неожиданное сгибание голени в результате патологического смещения в суставе и кратковременной потери проприоцентивной координации). В случае двухстороннего повреждения стабилизация даже одного из суставов позволяет поддерживать приемлемую физическую активность. Консервативное лечение приемлемо у пациентов старше 45-50 лет с нестабильностью в одной плоскости движения, малоактивной, сидячей работой и без спортивных амбиций. Однако и в этих случаях проводили артроскопическое исследование для исключения повреждений менисков; сохранение системы "фиброзного кольца" особенно важно на выпуклом латеральном тибиальном плато. Кроме того, пациент должен быть предупрежден о возможности вторичного разрыва мениска в нестабильном суставе и прогрессировании деформирующего артроза. Решение принадлежит пациенту: ограничить физическую активность, избегая эпизодов вращательного сдвига, либо предпочесть хирургическое вмешательство для сохранения привычного ритма жизни. Для снижения вероятности развития артрофиброза проводили отсроченную реконструкцию крестообразных связок (исключение составляли отрывы с костными фрагментами); предоперационная программа была направлена на снижение отека, тренировку m.quadriceps, достижение полного объема движений в суставе и восстановление нормальной походки. Как известно, артроскопическая технология реконструкции имеет некоторое преимущество по срокам разрешения послеоперационных симптомов. Уделяя большое внимание точному расположению трансплантата и восстановлению геометрии межмыщелковой борозды для обеспечения его функционирования, мы предпочитаем проводить реконструкцию путем миниартротомии. Используем прямой срединный разрез от нижнего полюса надколенника к бугристости большеберцовой кости. После забора трансплантата из средней трети собственной связки с костными фрагментами, вскрываем коленный сустав. С помощью специального направителя и дрели формируем каналы в большеберцовой кости и — через небольшой дополнительный разрез — в наружном (для передней крестообразной связки) или внутреннем (для задней крестообразной связки) мыщелке бедра. Трансплантат фиксируем введенными параллельно костным блокам шурупами. Дефект собственной связки не ушиваем. При использовании медиального доступа и отведении для обеспечения обзора надколенника кнаружи натяжение собственной связки приводит к подвывиху большеберцовой кости и затрудняет правильное размещение дистального канала и натяжения трансплантата. Медиальное смещение тибиального канала при реконструкции ПКС приводит к повреждению суставной поверхности медиального тибиального плато и соударению трансплантата с медиальным мыщелком бедра с развитием вторичной недостаточности. Латеральное расположение вызывает травматизацию трансплантата во время наружной ротации голени и требует пластики межмыщелковой борозды с тщательной обработкой латеральной стенки. Размещение тибиального канала слишком кпереди может вызвать повреждение переднего рога медиального мениска и поперечной связки; постоянное соударение трансплантата и переднего края крыши межмыщелковой борозды с развитием его рубцового перерождения; при значительном переднем смещении канала — ограничение разгибания голени с выраженным нарушением функции коленного сустава. Заднее расположение тибиального, как и переднее расположение бедренного каналов, приводит к изменению длины крестообразной связки и, следовательно, ограничению движений в суставе при сохранении его нестабильности и разрыву трансплантата. Расположение бедренного какала глубоко каади опасно разрушением стенки тоннеля и невозможностью жесткой фиксации костного фрагмента трансплантата. При реконструкции задней крестообразной связки: проксимальное расположение бедренного канала приводит к увеличению заднего смещения голени при сгибании; в то время как расположение тибиального прикрепления трансплантата оказывает меньшее влияние на стабильность сустава. Стандартные рентгенограммы давали возможность планировать локализацию и ориентацию костных тоннелей; интраоперационный контроль функции трансплантата при полном разгибании, сгибании, максимальной наружной и внутренней ротация позволял своевременно провести необходимую коррекцию и обеспечивал его (трансплантата) оптимальное натяжение. Таким образом, выбор оптимальной тактике лечения, времени и объема оперативного вмешательства, точная оперативная техника позволяют добиться необходимого результата. Источники
|