В.В. Азолов, Н.М. Александров, C.В. Петров НИИТО, Нижний Новгород, Россия

При травмах и последствиях травмы кисти возможности реконструкции пальцев методом перемещения ее сегментов практически не изучены. Операции выполняются немногими специалистами. Практически не изменились способы перемещения различных сегментов кисти (пальца, культи пальца, пястной кости), разработанные Б.В.Париным (1944), Г.Д.Шушковым (1956), J.W.Littler (1953). Однако известные способы не обеспечивают адекватной профилактики возможных ишемических осложнений в перемещенных патологически измененных сегментах с их максимальной утилизацией. Кроме того, требуют дальнейшего изучения вопросы перемещения сегментов травмированной кисти с целью реконструкции утраченных пальцев.

Нашей целью явилось изучение возможностей метода перемещения различных сегментов кисти при реконструкции пальцев в условиях острой травмы и ее последствий, а также разработка новых эффективных способов. Изучены результаты лечения упомянутым методом 181 больного, которым выполнена реконструкция первого и одного из трехфаланговых лучей. Пациентов мужского пола было 158 человек, женского — 23. Производственную травму получили 97 пострадавших, а бытовую — 84. Правая кисть была поражена в 77 случаях, левая — в 65, двухсторонние поражения отмечены у 39 больных. Механическую травму перенесли 99 больных, ожоговую — 31, отморожения — 26, огнестрельные ранения — 25 пострадавших. Перемещение второго пальца выполнено у 50 больных, третьего — у 9, четвертого — у 6, пятого — у одного больного. Культя второго пальца перемещена у 31 пациента, третьего — у 15, четвертого — у 12, пятого — у 1 пациента (всего у 59 больных перемещено 60 культей). Перемещение культи второй пястной кости осуществлено у 30 больных, третьей — у 16, четвертой — у 4. Кроме того, у 6 больных выполнено осевое перемещение сегмента первой пястной кости в предварительно сформированное мягкотканное ложе. Всего у 56 больных перемещено 60 культей пястных костей. Реконструкция лучевого края кисти осуществлена у 161 больного, локтевого — у 12, лучевого и локтевого края — у 8 больных.

Реконструкция первого пальца путем перемещения утильных сегментов в условиях острой травмы выполнена у 15 больных. Тактика лечения определялась состоянием кровоснабжения утильного сегмента, степенью повреждения мягких тканей и скелета кисти. При компенсированном кровоснабжении выполнялась реконструкция пальца после проведения первичной хирургической обработки. Субкомпенсированное и декомпенсированное кровоснабжение утильного сегмента являлось показанием к первично-отсроченной реконструкции пальца. После проведения хирургической обработки рану закрывали временными изолирующими повязками (а.с. №1055496), осуществляли интенсивное медикаментозное лечение, направленное на улучшение микроциркуляции, профилактику нагноения. После стабилизации кровообращения в сегменте осуществляли его перемещение, образовавшиеся дефекты кожи закрывали, используя различные варианты кожной пластики. Подобная тактика позволила достичь полного приживления всех сегментов без каких-либо гнойных и некротических осложнений.

При перемещении указательного пальца для улучшения его кровоснабжения сохраняли не только ладонные анатомические образования, включаемые в питающую ножку, но и тыльно-лучевой сосудисто-нервный пучок (а.с. №908324). С тыла указательного пальца на 2\3 его окружности выполнятся разрез кожи, который продолжается по вершине первого межпястного промежутка до торца культи первой пястной кости и далее к ее основанию. На ладонной поверхности кисти разрез с локтевой стороны указательного пальца соединяется с линейным разрезом, идущим в проекции второго межпястного промежутка. Таким образом удается сохранить и часть тыльных подкожных вен пальца, что обеспечивает профилактику венозной недостаточности его. В случае перемещения третьего, четвертого, пятого пальцев или их сегментов необходимо восстановление тыльных подкожных вен пальца с использованием микрохирургической техники. В условиях облитерации вен или выраженного рубцевания мягких тканей сохранение или сшивание тыльных подкожных вен не представляется возможным.

Сущность разработанного нами способа профилактики ишемических осложнений перемещаемого сегмента (а.с. №1560160) заключается в выполнении операции в два этапа. Первым этапом создаются условия для развития адаптационных и компенсаторных изменений в системе кровообращения перемещаемого сегмента, обеспечивающих профилактику сосудистой его недостаточности. Это достигается мобилизацией перемещаемого сегмента на питающей ножке с созданием в нем умеренной гипертензии путем фиксации его к своему же месту с умеренной ротацией. При достижении компенсации венозной недостаточности, определяемой клиническими и инструментальными методами, выполняется второй этап операции — собственно перемещение сегмента. Способ явился базовым для последующих разработок. Изобретенные в дальнейшем в институте универсальные способы позволяют восстановить двусторонний схват кисти при всех анатомических дефектах пальцев и пястных костей путем использования преимущественно местных тканевых ресурсов и обеспечивают профилактику ишемических осложнений при перемещении сегментов. Способы основаны на универсальном приеме — двухэтапном перемещении сегмента, дополняемом удлинением на подготовительном (первом) этапе его питающих ножек с помощью аппарата внешней фиксации.

Первый этап направлен на повышение устойчивости перемещаемых тканей к ишемии. Он заключается в мобилизации перемещаемого сегмента на питающих ножках (ладонной и тыльной) и последующей его дистракции с использованием аппарата внешней фиксации. После удлинения питающих ножек на необходимую длину, позволяющую беспрепятственно переместить сегмент, и развития в нем механизмов компенсации ишемических нарушений осуществляется второй этап операции.

На этом этапе сегмент повторно мобилизуется и переносится на дистрагированных питающих ножках на культю восстанавливаемого пальца. Удлиненные питающие ножки позволяют переместить любой сегмент необходимой величины при различных соотношениях уровней донорской и воспринимающей культей. В тех случаях, когда имеется контрактура перемещаемой культи, одновременно с удлинением питающих ножек осуществляется устранение контрактуры при помощи дистракции (а.с. №1775883). При тотальных и субтотальных дефектах первого луча предварительно восстанавливается мягкотканный остов лучевого края кисти за счет сдвоенного лоскута Конверса-Блохина или стебля Филатова.

Перемещение культи пястной кости сопровождается возникновением дефектов кожи на боковых поверхностях восстановленного пальца. Разработанный способ позволяет не только переместить большую часть третьей или четвертой пястной кости и восстановить первый палец необходимой длины, но и заместить дефекты кожи на его рабочей поверхности дистрагированным кожным лоскутом (патент РФ №2093092). В этом случае одновременно с дистракцией перемещаемого сегмента осуществляется отведение культи первого луча. Из кожи первого межпальцевого промежутка формируется П-образный лоскут для замещения дефекта.

Большую проблему представляет перемещение пальца с нарушенным кровообращением вследствие дефектов его магистральных сосудов. Как правило, подобные патологические изменения развиваются после электроожогов. Использование двух широких питающих ножек (ладонной и тыльной) позволяет переместить сегмент, соседний с восстанавливаемым пальцем. Однако возможности классической хирургической техники не позволяют переместить на двух питающих ножках сегменты, находящиеся в отдалении от реконструируемого луча. Разработанный нами способ (патент №2069545) позволяет переместить дефектный ишемизированный третий, четвертый или пятый палец на двух дистрагированных питающих ножках через сохранившиеся пальцы на лучевой край кисти. Для этого формируем типично ладонную и тыльную питающие ножки, выполняем остеотомию перемещаемого сегмента, проводим дистрагирующую спицу и фиксируем ее к винтовой тяге аппарата внешней фиксации. Дистракция сегмента осуществляется на такую величину, чтобы проксимальный конец костного фрагмента находился на одном уровне с проксимальным межфаланговым суставом трехфалангового пальца или с торцом наиболее длинной его культи. На втором этапе дистрагированные питающие ножки дополнительно мобилизуют, отделяют друг от друга, и сегмент последовательно переносят через сохранившиеся пальцы, максимально согнутые в межфаланговых суставах, или их культи. Метод позволяет восстановить также и трехфаланговый палец путем перемещения пястной кости без нарушения объема движений в его сохранившихся суставах (патент РФ №2072807). При этом дистракция сегмента осуществляется на такую величину, чтобы его проксимальный конец находился на одном уровне с культей восстанавливаемого пальца. Далее сегмент переносится на воспринимающее ложе, выполнеяется остеосинтез костных фрагментов.

При недостаточной длине перемещаемой культи необходимая величина пальца достигается за счет использования бессосудистого костного трансплантата, располагаемого между перемещенным сегментом и культей восстанавливаемого пальца (патент РФ №2120246). При этом концы трансплантата внедряются в перемещенную и удлиняемую культи, что улучшает условия его перестройки.

У больных с атрофическими рубцами в области культи мягкий остов пальца предварительно восстанавливается с помощью стебля Филатова. Для этого кожная лента из стебля Филатова складывается вдвое и сшивается в области культи восстанавливаемого пальца. В последующем осуществляется перемещение дистального костного фрагмента культи пальца в сформированный остов и стабилизация костной структуры с использованием кортикальных аллотрансплан-татов (патент РФ № 2145812).

Нами предложен также способ одномоментной реконструкции лучевого и локтевого края кисти с использованием одного дистрагированного луча кисти, включающего культю пальца и пястную кость (патент РФ №2152184). На первом этапе осуществляется типичная дистракция луча. На втором этапе дистрагированный луч разделяется на два сегмента. Первый палец восстанавливается путем перемещения культи пальца с пястно-фаланговым суставом на ладонной питающей ножке. Локтевая противоупорная бранша формируется за счет перемещения фрагмента пястной кости на культю третьего или четвертого пальца на тыльной дистрагированной питающей ножке. Для замещения дефектов кожи на боковых поверхностях восстановленных пальцев используется предварительно заготовленный и пересаженный на кисть стебель Филатова.

Разработанные способы обеспечили приживление перемещенных сегментов, в том числе и при обширных патологических изменениях мягких тканей, у всех оперированных больных. В отдаленные сроки после операции отмечено восстановление двустороннего схвата кисти у 89,7% пострадавших, включая больных с последствиями ожоговой травмы. Как показали наши исследования, операции перемещения сегментов поврежденной кисти обеспечивают сохранение полноценной первоначальной их чувствительности, в связи с чем они наиболее оправданы у тех пострадавших, профессия которых требует сохранения стереогностического чувства. Костный остов восстановленных пальцев отличался устойчивостью к процессам резорбции. Трофических нарушений на восстановленных пальцах не отмечалось.

Разработанные способы достаточно просты, надежны, в большинстве случаев не требуют специального оборудования, в связи с чем могут применяться в учреждениях практического здравоохранения.