В.С. Артишевский, В.А. Чучко, И.И. Харкович МАПО, БГМУ, Минск, Беларусь

Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата и внутренних органов относится к одной из тяжелых травматических болезней. Наиболее часто она наблюдается при дорожно-транспортных происшествиях, преимущественно автомобильной травме, при которой она отмечается в 28,5-41,2% [3, 4]. Нами исследовано 212 случаев тяжелой сочетанной транспортной травмы по результатам судебно-медицинских экспертиз. Наши исследования показывают, что автомобильная травма со смертельным исходом в 90% случаев имела сочетанный характер. Характер повреждений скелета и внутренних органов определялся механизмом травмы: наезд на пешехода с отбрасыванием на дорожное покрытие, забрасывание его на капот машины, последующего падения и удара о дорожное покрытие, переезд колеса через лежащего; травма водителя и пассажира о части и детали салона автомобиля и т.д. Отмечались переломы костей верхних и нижних конечностей, таза, позвоночника, ребер, обязательным компонентом которых были кровоизлияния в мягкие ткани, величина которых согласно исследованиям В.Ф.Пожарского (1972) [5] колеблется от 300-750 мл при переломе костей голени до 2500-4000 мл при множественных переломах костей таза.

Переломы костей скелета в 2,8% случаев сочетались с травмой органов грудной полости, в 49,3% наблюдений с травмой органов брюшной полости, в 22,1% с травмой органов обеих полостей тела. Повреждения внутренних органов характеризовались кровоизлияниями в связочный аппарат, надрывами и разрывами капсулы, различной степени разрывами легких, сердца, селезенки, почки с кровоизлиянием в полости величиной от 200 мл до 2400 мл. В 1/3 наблюдений повреждения внутренних органов не были диагностированы клинически, при жизни. Не установлены разрывы печени, селезенки, диафрагмы, кровоизлияния в связочный аппарат легких, печени, почек, желудка. Продолжительность пребывания пострадавших в больнице составила от 2 до 16 суток.

На значительное число расхождений клинического и анатомического диагноза при транспортной травме указывают другие авторы [6], которые отмечают, что разрывы печени не были установлены в 39,3%, селезенки — 53%. Подкапсульные разрывы печени и разрывы в глубине печени не были диагностированы ни в одном случае. Большинство расхождений диагнозов, на наш взгляд, объясняется тяжестью состояния больных, множественностью повреждений, недостаточным знанием механогенеза и обстоятельств травмы, недооценкой инструментальных методов исследования.

Повреждения внутренних органов имели не только прямой, но и опосредованный характер. В результате расстройства кровообращения, нарушения реологических свойств крови, наблюдающихся при тяжелой травма, в миокарде, печени, особенно в почках, вследствие шунтирования почечного кровотока, развивались дистрофические и некробиотонические изменения. Травма отягощала течение сопутствующих заболеваний, вызывая гипертонические кризы, нарушение сердечного ритма, стенокардию, обострение сахарного диабета и др.

Осложнением травмы являлась жировая эмболия, которая по нашим данным, отмечена в большом и малом круге кровообращения в 58% случаев сочетанной транспортной травмы. Основным источником эмболии (65%) являлись множественные переломы нижних конечностей и ребер. Не всегда имелся параллелизм между тяжестью травмы, возникновением и степенью жировой эмболии. В ряде случаев она не выявлялась клинически. В 2/3 случаев пневмонией, развившихся в перитравматическом периоде, наблюдалась жировая эмболия сосудов легких, сопровождающаяся легочно-сердечной недостаточностью.

Тяжесть состояния пострадавших определялась политравмой, проявлением которой явились травматический шок и кровопотеря. Главную опасность для жизни больного при сочетанной травме представляют повреждения внутренних органов (грудной и брюшной полости). Общая реакция организма на травму, сопровождающуюся травматическим шоком и кровопотерей, имеет универсальный характер и выражается в общем адаптационном синдроме, проявляющемся в спазме артерий, гиперфункции надпочечников, редуцировании периферического кровотока, централизации кровообращения, опорожнении кровяных депо, вымывания клеток белой крови из костного мозга.

При множественности повреждений важно установить доминирующее, наиболее опасное для пострадавшего повреждение. При этом, если повреждения опорно-двигательного аппарата более легки для диагностики в силу большей доступности для исследования, то повреждения внутренних органов, которые в большинстве случаев обуславливает тяжесть состояния больного, более трудны для диагностики, так как они маскируются внешними повреждениями, тяжестью состояния больного и могут проявиться через различные сроки после травмы. Поэтому крайне важным является осмотр пострадавшего хирургом, травматологом, анестезиологом, нейрохирургом,урологом, терапевтом. Немаловажным является детальное обследование больного с использованием инструментальных и лабораторных методов исследования (лапароцентез, лапароскопия), рентгенологические исследования, пункции плевральной полости с целью установления диагноза, определение поэтапности и объема оказания срочной и неотложной помощи, профилактике осложнений.

Оказание помощи при сочетанных травмах должно проводится последовательно. Ее начинают с определения доминирующего повреждения. Реанимационные мероприятия включают мероприятия, направленные на восстановление сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, обезболивание, затем производят, по показаниям и неотложности, оперативные вмешательства на органах брюшной и грудной полостей, продолжая интенсивную терапию. Неотложные хирургические вмешательства должны быть направлены на остановку внутрибрюшного кровотечения, устранение повреждений внутренних органов, остановку наружного кровотечения, иммобилизацию поврежденных сегментов. Последним этапом является определение объема и сроков оперативного или консервативного лечения переломов конечностей.

Оперативные вмешательства при переломах конечностей при сочетанной травме выполняются в определенной последовательности. Остеосинтез, при показаниях к нему, производят сразу после лапаротомии, если позволяет состояние больного, его выполняют одновременно с лапароскопией. Операция на нижних конечностях может быть выполнена по неотложным показаниям, например, при повреждении крупных сосудов, кровотечениях, открытых переломах.

Второй вариант последовательности оперативных вмешательств сводится к тому, что операцию на конечностях откладывают на тот период, когда благоприятный исход операции на органах живота и грудной клетки полости становится ясным. Ее производят через 2-3 недели. До этого времени можно наложить скелетное вытяжение или гипсовую повязку. Через 2-3 недели определяют показания к остеосинтезу.

При сочетанной травме ведущей часто считается травма скелета, в то же время как повреждения внутренних органов маскируются внешней травмой, хотя играют ведущую роль в тяжести травмы. При тяжелой смертельной транспортной травме повреждения костей скелета в абсолютном большинстве случаев сочетаются с повреждением внутренних органов, играющих ведущую роль в исходе травмы. В то же время анализ транспортной травмы, закончившейся выздоровлением, показывает, что повреждения внутренних органов устанавливаются в 2% случаев. Поэтому, со значительной долей вероятности, можно полагать, что любая значительная автомобильная травма сопровождается различной степенью тяжести повреждениями внутренних органов, которые особенно при незначительных повреждениях трудно диагностировать. К ним относятся надрывы капсулы и мелкие разрывы паренхимы, внутрипаренхиматозные кровоизлияния, кровоизлияния в связочный аппарат внутренних органов.

Таким образом, в связи с вышеизложенным можно сделать следующие выводы:

1. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата и органов грудной и брюшной полостей встречаются в 80% смертельной автомобильной травмы.
2. Тяжесть сочетанной травмы в большинстве случаев определяется массивностью повреждений внутренних органов.
3. Тактика лечения пострадавших с сочетанной травмой определяется характером повреждений внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Литература

1. Андреев В.С. и др. Оказание помощи пострадавшим в дорожно-транспорных происшествиях: Материалы научно-практической конференции. Мн., 1977. С. 7-8.
2. Гембицкий Е.В., Клячкин Л.М., Кириллов М.М. Патология внутренних органов при травме. М.: Медицина, 1994. С. 255.
3. Гусаков Ю.А. Некоторые аспекты снижения смертности при автомобильной травме: III съезд травматологов-ортопедов и I съезд судебных медиков Беларуси. Мн., 1978. С. 18-20.
4. Журавлев С.М. Характеристика смертности дорожно-транспортных травм на догоспитальном этапе: III съезд травматологов-ортопедов и I съезд судебных медиков Беларуси. Мн., 1978. С. 24-25.
5. Пожарский В.Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах. М.: Медицина, 1972. С. 160.
6. Трубников В.Ф., Истомин Г.П. Травматизм при дорожно-транспортных происшествиях. Харьков: Вища школа, 1977. С. 192.