Л. Ю. Науменко, Д. А. Орлов, 6 ГКБ ГМА, Днепропетровск, Украина

Восстановление I пальца при его травматических дефектах относится к сложным проблемам реконструктивной хирургии кисти. Удельный вес повреждений I пальца кисти достигает 81-69 % при этом в 53-79 % они приводят к инвалидности (1,2,3,4). Несмотря на многочисленные публикации, которые посвященные замещению дефектов тканей I пальца, не утратили актуальности вопроса, связанные с выбором оптимальных сроков и условий проведения вмешательств и способов замещения травматических дефектов (3,4).

Цель исследования состоит в определении рациональной хирургической тактики замещения травматических дефектов I пальца кисти с использованием пластики реверсионным лоскутом и транспозиции II пальца.

Нами выполнено 23 операции формирования I пальца, включая пластику реверсионным кожно-костным лоскутом на сосудистой ножке — 17 и транспозиция II пальца или его культи — 5 травмированных.

Целесообразность использования любого из указанных способов реконструкции обусловлена тяжестью конкретных показаний.

Так для формирования I пальца реверсионным кожно-костным лоскутом показаниями считали:

• Изолированные дефекты I пальца с культями на уровне от основания проксимальной фаланги до запястно-пястного сустава.

• Множественные дефекты II-V пальцев.

Для проведения транспозиции показаниями были:

• Полные дефекты I пальца и частичные дефекты или деформации II-V пальцев.

• Дефекты I пальца с повреждениями лучевой артерии и мягких тканей на уровне предплечья.

Наш опыт проведения пластики лучевым кожно-костным лоскутом разрешил нам внести дополнительные рациональные изменения в этапы реконструкции I пальца.

Операцию выполняли под общим обезболиванием двумя бригадами хирургов. Первой бригадой осуществляли подготовку реципиентного ложа, которая включала выделения анатомических структур из рубцово измененных тканей культи и перемещение приводящей группы мышц к основанию пястной кости. Одновременно с выделением торца костной культи и подготовкой цилиндрического посадочного паза для трансплантата осуществляли мобилизацию первой пястной кости, выделение пальцевого нерва. Потом проводили формирования на ладонной поверхности II луча кожно-подкожного перемещенного лоскута для рабочей поверхности сформированного пальца.

Вторая бригада проектировала на предплечье кожный лоскут длиной 10-12 см и шириной, которая составляет 2/3 длины. При этом 1/3 лоскута размещалась на разгибательной поверхности предплечья и 2/3 — на сгибтельной. Проксимальнее и дистальнее выкроенного лоскута через дополнительные разрезы в проекции лучевой артерии выделяли лучевой сосудистый пучок. Кожно-фасциальную часть лоскута отпрепаровывали поэтапно, выделяя по разгибательной и сгибательной поверхностям по направлению к лучевой кости. После проверки ретроградного кровоснабжения сосудистый пучок в проксимальной ране перевязывали и пересекали. Не нарушая связь лоскута с лучевой костью, циркулярной фрезой выкраивали костный трансплантат с надкостницей длиной 6-7 см. При этом проксимальный конец трансплантата выкраивали уширенным на 1-1,5 см в сравнении с дистальным, а ширину дистального конца выкраивали соответственно диаметру костномозгового канала пястной кости. После выделения и мобилизации лучевого лоскута с помощью специальных разверток в культе формировали посадочный паз. Соответственно диаметру паза моделировали контактную поверхность основания трансплантата. Основание трансплантата крепко подгоняли в посадочный паз. Для предотвращения развития постиммобилизационной приводящей контрактуры в функциональном положении трансосально проводили спицу к второй пястной кости. Донорские раны в области предплечья и ладони закрывали свободными послойными кожными лоскутами из плеча.

Выполнение транспозиции II пальца включает несколько этапов.

Первым этапом осуществляется подготовка реципиентного ложа для трансплантата на культе I пальца. Целесообразно осуществлять доступ к костной культе I пястной кости дугообразным разрезом, который дает возможность формирования откидного лоскута. Костную культю мобилизируют путем транспозиции приводящих мышц к основанию резекции, и формируют в ней посадочный паз.

Второй этап включает мобилизацию нервно-сосудистого пучка на II пальце. В проекции нервно-сосудистого пучка П-образным разрезом обеспечивается доступ к ладонным структурам, последние мобилизируют. Из дополнительного разреза на тыльной поверхности выделяют и мобилизируют две тыльные вены. Проводят остеотомию основной фаланги II пальца в проксимальном эпиметафизе.

Третьим этапом осуществляют перемещение мобилизованного сегмента II пальца на I. Культю I пястной кости и основание перемещенного сегмента соединяют с помощью посадочного паза. Дополнительно в положении отведения перенесенного сегмента проводится фиксация спицей к III пястной кости.

Четвертый этап предусматривает пластическое замещение дефектов мягких тканей как на перемещенном сегменте так и на донорском. Размеры сформированных лоскутов разрешают закрыть преобладающую часть дефектов собственными перемещенным лоскутом.

Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 10 лет изученные у 23 больных. У 20 пациентов результаты положительные и у 3 удовлетворительные. В 17 случаях использовалась пластика реверсионным лоскутом, у 14 получены хорошие результаты и у 3 удовлетворительные.

• Отдаленные результаты Отдаленные результаты
•  

Причиной удовлетворительных результатов были нарушения кровообращения в ладонном перемещенном лоскуте и пролабирование вершины костного трансплантата через мягкие ткани. Осложнения были устранены дополнительными вмешательствами. Из 5 случаев где проводилась транспозиция культи II пальца на I получены хорошие результаты.

Таким образом операции по формированию I луча кисти с использованием радиального реверсионного лоскута и транспозиция культи II пальца имеют четкие показания и их проведение обеспечивает высокую эффективность лечения.

1. Для проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств при травматических дефектах I пальца кисти необходимо учитывать характер дефекта мягких тканей и его локализацию; степень нарушения кровообращения в травмированном и сопредельных сегментах; возраст и пол больного.
2. При изолированных дефектах I пальца кисти наиболее оправданным для формирования I пальца есть использование лучевого реверсионного кожно-костного лоскута в комбинации с перемещенными лоскутами ладонной или тыльной поверхностей кисти.
3. При множественных травматических дефектах пальцев включая частичные дефекты II пальца транспозиция его культи служит целесообразным способом восстановления I пальца.

Источники:

1. Волкова А.М. Хирургия кисти. В 3 т.  Екатеринбург: Урал. кн. издательство, 1996 ч. — Т. 3. — 304 с.
2. Гайко Г.И., Гайович В.В. Организационные проблемы хирургии кисти на Украине // "Травма кисти, первая помощь и реабилитация больных": Тезисов, док. Республиканской науч. конф. — Днепропетровск, 1992. — С. 9.
3. Лазарев А.А., Коршунов В.Ф., Козлов И.А., Скопинов В.П. Лечение обширных повреждений кисти // Хирургия. 1981. — №6. — С. 26-28.
4. Хирургия поврежденной кисти / Колонтай Ю.Ю., Науменко Л.Ю., Милославский Ф.А., Головаха Н.Д. — Дн-ск.: Пороги, 1997. — 460 с.