А.Н. Толстик, В.П. Дейкало

ВГМУ, Витебск, Беларусь

Болезнь Дюпюитрена — форма патологии, наиболее часто проявляющаяся в виде прогрессирующей фиброзной гиперплазии структур ладонной и пальцевой фасции, представленной в виде узлов и тяжей, конечной стадией которой являются вторичные прогрессирующие и необратимые сгибательные контрактуры суставов пальцев [3, 6]. Болезнь Дюпюитрена поражает преимущественно трудоспособных мужчин в возрасте от 40 до 60 лет [1, 2, 6].

В настоящее время уровень заболеваемости болезнью Дюпюитрена на территории Республики Беларусь остается достаточно высоким и составляет 0,34 на 100 тыс. населения. В структуре госпитализированных в ортопедо-травматологичекие отделения по поводу заболеваний кисти, пациенты с болезнью Дюпюитрена составляют 55,7%, а инвалидность ежегодно возникает в 0,06 случаях на 100 тысяч жителей [1]. Предпосылкой для понимания патобиологии болезни Дюпюитрена является изучение анатомии ладонной и пальцевой фасции [6]. Нормальная ладонная и пальцевая фасция — сложное образование, структуры которой являются предметом дискуссии среди зарубежных авторов. [3, 6]. Исследований отечественных авторов, описывающих их, мы не встретили. Основным видом лечения сгибательных контрактур пальцев кисти, возникающих при болезни Дюпюитрена, является хирургический способ [3, 6, 5, 7]. Прогрессирующее вовлечение в патологический процесс структур ладонной и пальцевой фасции определяет клиническую картину болезни, влияя на выбор метода хирургического лечения [3,6]. Оперативные пособия, согласно имеющимся современным литературным данным, в большинстве случаев сводятся к частичному иссечению рубцово-измененного апоневроза, без учета степени и стадии заболевания, возраста пациента. При этом процент рецидивов заболевания после оперативного вмешательства составляет от 26 до 80% [4, 6]. В настоящее время, по поводу выраженных, рецидивных контрактур пальцев, наиболее часто выполняются операции ампутации [3]. Послеоперационный период сопровождается развитием таких осложнений, как повреждение пальцевых нервов, послеоперационной гематомой, некрозом краев операционной раны и кожных лоскутов.

Анализу были подвергнуты изменения, выявленные в ходе оперативных вмешательств у 20 пациентов с прогрессирующей фиброзной гиперплазией ладонно-пальцевой фасции, выполненных по поводу сгибательных контрактур пальцев кисти различных степеней. Эти данные сопоставлялись с результатами наблюдений у 12 больных, оперированных по поводу травматических повреждений кисти. Были так же проанализированы истории болезней 65 пациентов, ранее лечившихся в клинике травматологии, ортопедии и ВПХ Витебского государственного медицинского университета. Созданная компьютерная база включала данные по клиническим проявлениям, лечению, а так же сведения проведенного анкетирования.

Отдаленные результаты лечения 65 пациентов оценивали исходя из данных клинического обследования и анкетирования пациентов спустя три и более лет после операции, которое заключалось в иссечении ладонного апоневроза, вне зависимости от степени заболевания и возраста. Полученные сведения обрабатывались статистически и оценивались на основе общепринятых критериев с применением пакета компьютерных программ.

Подавляющее большинство составили пациенты мужского пола — 62 (95,4%). Характерной особенностью является то, что большинство пострадавших находилась в возрасте 40-60 лет — 51 человек (78,5%). Левая кисть была поражена у 10 больных (15,4%), правая — 7 (10,8%), обе кисти у 48 (73,8%). Основная часть больных обратилась за медицинской помощью со второй и третьей степенью заболевания (по классификация Изелена и Дикмана). Рецидив зафиксирован у 40 пациентов (61,5%). Наибольший процент рецидивов наблюдался у больных с четвертой степенью заболевания — 100%, наименьший — при первой степени — 20%. У 29 пациентов (44,6%) отмечались осложнения после оперативного вмешательства, 1/3 которых приходится на повреждение нервных образований ладони и пальцев — 21 пациент (32,3%). Следует обратить внимание на тот факт, что повреждение нервов наблюдалось в половине (50%) случаев при оперативном вмешательстве по поводу болезни Дюпюитрена третьей степени. При первой степени заболевания осложнений не было.

В ходе оперативных вмешательств, выполненных нами, выявлена прямая зависимость между степенью контрактуры, характером и числом патологических образований апоневроза, а так же степенью исправления деформации проксимального межфалангового сустава (ПМФС).

К нормальным анатомическим образованиям ладонно-пальцевой фасции относятся:

Предсухожильный пучок ладонного апоневроза, который несколько проксимальнее головок пястных костей раздваивается и дает начало спиральным пучкам. В свою очередь спиральные пучки проходят глубже сосудисто-нервных образований и соединяются с латеральной пальцевой оболочкой наряду с поверхностной метакарпальной связкой, расположенной над сосудисто-нервными пучками. Связки Грейсона направляются от боковых поверхностей фаланг и оболочек сухожилий к коже, предотвращая ее смещение при сгибании пальца.

Подвергаясь рубцовому перерождению, предсухожильный пучок дает начало предсухожильному тяжу, который фиксируется к основанию основной фаланги или оболочке сухожильного влагалища на этом уровне, внося вклад в развитие контрактуры пястно-фалангового сустава (ПФС). Продолжением предсухожильного тяжа является центральный тяж, который не имеет никакого нормального фасциального предшественника и находится между сосудисто-нервными пучками пальца, прикрепляясь к основанию средней фаланги, определяет контрактуру ПМФС. Контрактура ПМФС зависит так же от спиральных, ретрососудистых тяжей, и тяжа поверхностной метакарпальной связки, являясь основной проблемой оперативного вмешательства. Спиральный пучок, подвергаясь гиперплазии, дает начало ретрососудистому тяжу, который помимо контрактуры ПМФС определяет рецидив сгибательной контрактуры после хирургического лечения, т.к. его иссечение лимитируется топографией сосудисто-нервных образований. Взаимное расположение спиральных пучков, поверхностной метакарпальной связки, латеральной пальцевой оболочки и связок Грейсона дают начало после их перерождения спиральному тяжу, смещающему сосудисто-нервный пучок к срединной линии пальца. Это затрудняет хирургическое вмешательство. Наибольшей опасности сосудисто-нервный пучок подвергается на уровне межпальцевого промежутка. Латеральная пальцевая оболочка является предшественником латерального тяжа, который определяет развитие сгибательной контрактуры ПФС и разгибательной деформации дистального межфалангового сустава ДМФС. За формирование так называемой "бутоньерочной деформации" на поздних стадиях заболевания, наряду с латеральным шнуром играет роль вовлечение в процесс фиброзной гиперплазии и элементов разгибательного аппарата — косой и поперечной ретинакулярных связок.

Длительно существующие контрактуры суставов пальцев приводя к формированию вторичных изменений, утрачивающих связь с первичными. К ним относят дерматогенный, миогенный, артрогенный, и теногенный компоненты контрактур.

При первой степени заболевания было выявлено наличие лишь пред сухожильных шнуров, вовлекающих в патологический процесс пястно-фаланговый сустав. Заинтересованности сосудисто-нервных образований пальцев кисти выявлено не было, а хирургическое вмешательство не сопровождалось трудностями. Симптомов повреждения нервных структур после оперативного вмешательства не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без осложнений.

По мере увеличения степени заболевания, в процесс фиброзной гиперплазии вовлекались фасциальные образования пальцев. Во время выполнения оперативного вмешательства выявлены спиральные, центральные тяжи, смещающие сосудисто-нервные пучки и приводящие к выраженной сгибательной контрактуре проксимального межфалангового сустава, исправление которой сопровождалось значительными сложностями.

При третьей степени заболевания иссечением рубцово-измененного апоневроза, полного разгибания пальца достигнуто не было. Сохранялась остаточная контрактура, исправление которой зачастую требовало более травматичных методов, подвергающих опасности сосудисто-нервные образования и усложнявших течение послеоперационного периода.

Апоневроз кисти имеет четкие анатомические структуры, которые в результате патологических изменений трансформируются в патологические образования, в дальнейшем, определяющие его клиническую картину. При увеличении степени заболевания, структуры апоневроза кисти и пальцев прогрессивно вовлекаются в патологический процесс, а деформации приобретают необратимый характер: хирургическая их коррекция усложняется, при этом увеличивается риск осложнений связанных с оперативным лечением, а так же процент рецидивов заболевания.

Литература

1. Дейкало В.П. Клинико-статистические аспекты травм, последствий повреждений и заболеваний кисти: Дис. канд. мед. наук. — Витебск, 1990. — 180 с.
2. Усольцева Е.В., Мошкара К.М. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. — М., 1978. — С.142-147.
3. Calandruccio J.H. Dupuytren Contracture // Campbell's Operative Orthopaedics. Ninth edition by S. Terry Canale. — Vol. 4. — Part XV. — 1999. — Chap. 76.
4. Foucher G., Medina J., Navarro R. Percutaneous needle aponeurotomy. Complications and results // Chir. Main. — 2001. — Vol. 20. — №3. — P. 206-211.
5. Frank P.L. An update on Dupuytren's contracture // Hosp. Med.- 2001.0-Vol. 62. — №11. — P. 678-681.
6. Hurst L.C. Dupuytren's Disease // Hand Surgery Update 1996. — Chapter 26. — P. 271-279.
7. Iselin et Dieckmann. Notre experience du traitement de la mabadie de Dupuytren // Acad. Chir. — 1951. — № 8-9. — P. 251-255.
8. Kloen P. New insights in the development of Dupuytren's contracture // Br. J. Plast. Surg. Vol.52. — № 7. — 1999. — P. 593-594.