Д.А. Погребняк, В.П. Дейкало, Биджу Панкаппилли

ВГМУ, Витебск, Беларусь

Восстановление функции после травм различных анатомических структур кисти является сложной и далеко нерешенной проблемой травматологии и ортопедии. Последствия тяжелых повреждений кисти часто приводят к длительной временной и (или) стойкой потере трудоспособности. В 1/3 случаев это связано с развитием различных деформаций и посттравматических контрактур пальцев кисти (ПКДК). Восстановление функции кисти при ПКДК требует дифференцированных подходов в выборе методов медицинской реабилитации (MP) и зависит от давности травмы, генеза патологии, степени функциональных нарушений, реабилитационного потенциала пострадавшего (РП).

Традиционно в большинстве случаев первым этапом проводят курс консервативного лечения, включающего физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж. Арсенал используемых методов оперативных вмешательств при ПКДК очень разнообразен. Несмотря на значительное число публикаций в литературе по патологии кисти, в вопросе выбора методов MP пострадавших с ПКДК существует много противоречий по характеру, объему и срокам проведения оперативных вмешательств. До настоящего времени остается не разработанным вопрос создания индивидуальных программ реабилитации (ИПР) больных и инвалидов с ПКДК.

В клинике травматологии, ортопедии и ВПХ Витебского государственного университета имеется опыт MP 145 пациентов с различными ПКДК. Определены следующие повреждения, которые наиболее часто приводят к ПКДК:

1. повреждения сухожилий сгибателей, вызывающие развитие сгибательных тендогенных контрактур (93 пациента);
2. травмы локтевого и (или) срединного нервов или в сочетании с повреждениями сухожилий сгибателей (17 пациентов);
3. сочетанные повреждения, приводящие к наличию дефектов, контрактурам, анкилозам, деформациям средних (III-IV) пальцев (18 пациентов);
4. ожоги кисти (17 пациентов);

В MP пациентов с ПКДК применяли различные способы оперативного и консервативного лечения. В предоперационном периоде всем пострадавшим проводили курс консервативного лечения, направленный на разработку пассивных движений в суставах пальцев кисти и размягчение рубцов. После восстановления полной или максимально возможной пассивной подвижности суставов пальцев кисти приступали к оперативному вмешательству. Приводим технологии реабилитации (TP) различных ПКДК, применяемых в клинике.

Сгибательные тендогенные контрактуры пальцев.

Наиболее частой причиной развития сгибательных контрактур пальцев является образование рубцовых сращений сухожилий пальцев кисти с окружающими тканями после восстановительных операций. Применяемая длительная консервативная терапия часто не приводила к положительному результату, поэтому в таких случаях применяли тенолиз (у 32 больных). При выполнении тенолиза использовали средства оптического увеличения, специальную шину для кисти собственной конструкции, микрохирургический и обычный инструментарий. Тенолиз состоял из макрохирургического и микрохирургического этапов. На макроэтапе производили первичную сепаровку сухожилий на протяжении всего блока. Микрохирургическую технику использовали во второй и третьей зонах. Во второй зоне иссекали напластования рубцовой ткани и спаек в пределах здоровых тканей, оставляя интактными здоровые участки эпитенона. В третьей зоне производили ревизию сухожильного конгломерата, дифференцировали сухожилие и рубцовые ткани на границе их интимного контакта, прецезионно иссекали рубцовую ткань, гранулемы, удаляли сухожильные лигатуры. При выполнении тенолиза на уровне костно-фиброзных каналов (зона II) остатки поверхностного сгибателя удаляли. На заключительном этапе полноту тенолиза проверяли по устранению контрактуры пальцев и возможности выполнения изолированных пассивных движений в каждом межфаланговом суставе.

Если целость сухожилия (ий) глубоких сгибателей была нарушена, в TP применяли двухэтапную сухожильную пластику (у 24 больных).

В случаях, когда имелся дефект сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти, наступала ретракция этих мышц и нарушалась их сократительная способность, выполняли транспозицию мышц (у 37 больных). В качестве "мотора", при дефектах II-V пальцев кисти использовали длинный лучевой разгибатель кисти. У больных с сгибательными контрактурами и дефектами сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей IV-V пальцев производили транспозицию поверхностного сгибателя III пальца на глубокие сгибатели IV-V пальцев. Для восстановления функции сгибания II-III пальцев производили транспозицию поверхностного сгибателя IV пальца на глубокие сгибатели II-III пальцев.

Нейрогенные деформации кисти и пальцев (НДКП).

Доказано, что после полного перерыва нерва уже через 4 месяца развиваются значительные дегенеративные изменения собственных мышц кисти. Выраженность деформации зависит не только от тяжести травмы, но и в значительной мере от продолжительности денервации собственных мышц кисти. Основными способами коррекции НДКП являлись оперативные реконструктивные вмешательства. Их выполи, когда были потеряны всякие надежды на успешную реиннервацию мышц после непосредственного вмешательства на нерве. Сроки выполнения таких операций варьировали от 6 до 12 и более месяцев после травмы или шва нерва. В настоящее время не существует стандартного подхода к выбору метода коррекции НДКП. Следует учитывать тяжесть деформации, время прошедшее с момента травмы, социальный статус, возраст, профессию, РП пострадавшего.

Для улучшения функции кисти при стойком повреждении срединного нерва оперативное вмешательство было направлено на восстановление ладонного отведения, лучевого приведения и пронацию первого пальца, а также активного сгибания основных фаланг II-III пальцев.

При НДКП после изолированной травмы локтевого нерва хирургическая реконструкция включала коррекцию, улучшающую следующие функциональные компоненты кисти: лучевое приведение и пронацию I пальца; сгибание проксимальных фаланг I, IV-V пальцев; противопоставление и приведение V пальца.

Основные этапы оперативной реконструкции при НДКП после сочетанных повреждений срединного и локтевого нервов включали: восстановление ладонного отведения; ладонного и лучевого приведения первого пальца; сгибания проксимальных фаланг II-V пальцев; приведение и противопоставление V пальца.

Постравматические контрактуры и деформации III-IV пальцев.

У больных с последствиями различных сочетанных повреждений кисти часто возникали стойкие смешанные контрактуры межфаланговых суставов III-IV пальцев, дефекты сухожилий и собственно пальцевых ладонных нервов, неправильно сросшиеся переломы фаланг, грубые кожные рубцы в области пястнофаланговых суставов и дефекты кожи.

TP данного контингента пострадавших заключалась в следующем. При порочном или дефектном 3-ем луче производили перестановку 2-го луча кисти на место 3-го, а при порочном или дефектом 4-ом луче — перестановку 5-го луча на место 4-го. В связи с тем, что удаленные 3-ий или 4-ий лучи в таких случаях были утильными, использовали их как аутопластический материал (нервы) для замещения дефектов нервов II и V пальцев. Возникающий избыток кожи в виде несвободных лоскутов использовали для замещения дефектов кожи в области пястнофаланговых суставов после иссечения грубых рубцов. У всех пациентов была улучшена функция кисти. Отсутствие одного из пальцев не вызывало у больных и окружающих людей ощущения косметического дефекта кисти и они были удовлетворены результатами операции.

Послеожоговые деформации кисти.

Обширные и глубокие ожоги у большинства пострадавших приводят к развитию стойких контрактур и послеожоговым деформациям кисти (ПОДК), реже — к полной или частичной потере пальцев

MP ПОДК включала реконструктивно-восстановительную хирургию и консервативные методы. Необходимо выделить следующие основные виды ПОДК: сгибательные контрактуры, разгибательные и сгибательно-разгибательные контрактуры пальцев, приводящую контрактуру I пальца и различные сочетания указанных ПОДК. При наличии выраженных множественных контрактур (анкилозов, подвывихов) хирургическое лечение состояло из нескольких этапов. В MP ПОДК применяли различные методы кожной пластики, операции на костях и суставах, дистракционный метод. В каждом случае составляли ИПР с учетом РП пострадавшего.

Разработка индивидуальных программ реабилитации больных и инвалидов с посттравматическими контрактурами и деформациями кисти включающая использование описанных методов оперативных вмешательств, позволяет добиться эффективных результатов медицинской реабилитации.