B.C. Осочук Е.Д. Белоенко ГУ БелНИИТО, Минск, Беларусь

Детальный рентгенометрический анализ стоп с вальгусной деформацией первого пальца и стоп без патологии, позволяет выявить между ними ряд анатомических отличий, не имеющих приобретенного характера. Установлено, что в стопах без признаков hallux valgus угол наклона суставной поверхности медиальной клиновидной кости составляет в среднем 66,6°, более низкие его значения проявляют отрицательную корреляционную связь с величиной угла наружного отклонения первого пальца стопы [1].

Другим анатомическим отличием описано [1, 6] то, что в стопах с hallux valgus чаще имеет место более длинная первая плюсневая кость (египетская стопа). Так в стопах без патологии плюсневый индекс (процентное отношение длины первой плюсневой кости к длине второй плюсневой кости) не превышает 82,0, а величина угла вальгусного отклонения первого пальца стопы имеет положительную корреляционную связь с величиной плюсневого индекса [1]. Описанные факты свидетельствуют в пользу диспластической концепции этиопатогенеза hallux valgus.

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы, именно с точки зрения диспластической концепции ее формирования [3], показывает присутствие белее стойких положительных результатов при использовании методик позволяющих учитывать описанные диспластические признаки. Наибольшей потенциальной возможностью учета диспластических признаков стоп с hallux valgus в планировании и выполнении операции, с нашей точки зрения, обладает остеотомия "scarf", которая была нами модифицирована (инструкция на метод № 171-0012 МЗ РБ 05.02.2000г.).

Целью настоящего исследования явилась клиническая оценка эффективности операции "scarf" в модификации учитывающей диспластическую концепцию формирования вальгусной деформации первого пальца стопы.

Нами проведен анализ результатов оперативного лечения 17 больных (24 стопы) с hallux valgus, которым была выполнена операция "scarf" в модификации учитывающей диспластическую концепцию формирования патологии. Все пациенты — женщины в возрасте от 24 до 45 лет. Угол вальгусного отклонения первого пальца стопы в среднем составил 43,84°±0,95, варусного отклонения первой плюсневой кости 16,81°±0,54. Величина угла наклона суставной поверхности медиальной клиновидной кости составила в среднем 47,33°±1,04, плюсневый индекс 88,92±1,21. Оперативное лечение проводилось в клинике травматологии и ортопедии Витебского государственного медицинского университета. Средний срок наблюдения после операции составил 14,5 мес.

До операции с рентгенограмм вычерчивали скиаграммы, по которым производили расчеты. В случаях плюсневого индекса более 82,0 — планировали укорочение первой плюсневой кости, а если меньше 82,0 — удлинение. Искомые величины коррекции длины определяли по формуле LPII x 82/ 100. Где LPII — длина второй плюсневой кости, 82 — максимальный плюсневый индекс в стопах без патологии. По предложенной формуле мы получали длину первой плюсневой кости (в миллиметрах), к которой стремились, выполняя остеотомию.

Планируемую величину коррекции избыточного варусного отклонения первой плюсневой кости рассматривали в связи с величиной угла наклона суставной поверхности медиальной клиновидной кости. В случае ее величины менее 50° и возраста до 40 лет,выполняли устранение избыточного варусного отклонения первой плюсневой кости с гиперкоррекцией. После 40 лет считали таковую меру излишней, как и в случаях с углом наклона суставной поверхности медиальной клиновидной кости более 50° в любом возрасте. Технология выполнения операции "scarf" в модификации подробно была описана нами ранее [2].

Количественный анализ компонентов патологии до, и после проведенного оперативного лечения, мы проводили по индексной шкале оценки. Методика учитывает как жалобы больного, так и объективные изменения, оцениваемые по рентгенограммам. Степень выраженности клинических признаков заболевания оценивали в баллах от 1, соответствующего здоровой стопе, до 5 соответственно максимальному проявлению признаков патологии.

Критерием анализа субъективных признаков служил индекс боли ИБ. Возможность пользоваться определенным видом обуви отражал индекс обуви ИО. Объективные показатели определяли по рентгенограммам, из них рассматривали: индекс вальгусного отклонения первого пальца стопы ИВО; индекс варусного отклонения первой плюсневой кости ИБП; индекс дегенеративных изменений первого плюснефалангового сустава ИДА; индекс мягких тканей ИМТ; индекс топографии сесамовидных костей ИТС; индекс сопутствующей молоткообразной деформации 2, 3 пальцев стопы ИМ. Суммарным критерием выраженности патологии до операции, и эффективность проведенного лечения квалифицировались средним клиническим индексом (СКИ), вычисление которого производили по формуле: СКИ = ИБ + ИО + ИВО + ИВП + ИДА + ИМТ + ИТС + ИМ /8.

Оценку отдаленного исхода лечения выполняли трехстепенной шкалой (хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный исход), в зависимости от СКИ.

С целью аналитической сопоставимости полученных результатов с литературными данными, мы так же рассматривали абсолютные величины углов вальгусной деформации первого пальца стопы и варусного отклонения первой плюсневой кости до и после оперативного лечения. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере, с использованием стандартного пакета программ Statistica (5,0).

Наши исследования показали, что в среднем операция позволила снизить угол вальгусного отклонения первого пальца стопы на 29,05°, а варусного отклонения первой плюсневой кости на 7,69°. Полученный результат выгодно отличает методику, так как в среднем при применении различного вида остеотомии первой плюсневой кости удается достигнуть снижения выше оговоренных параметров соответственно на 17,2° и 5,3° [4]. Плюсневый индекс после операции в среднем составил 83,32, приблизившись таким образом к величине в стопах без патологии, что с нашей точки зрения играет важную роль в профилакике развития рецидивов. Как было указано выше, увеличенный рычаг первой плюсневой кости коррелирует с величиной угла вальгусного отклонения первого пальца стопы. Снижение же плюсневого индекса приводит к потере переднемедиальной опоры, развитию метатарзалгий [5], с сопутствующими внешними проявлениями в виде подошвенных гиперкератозов, в тяжелых случаях — усталостных переломов средних плюсневых костей. Применяемая методика оперативного лечения hallux valgus позволяет осуществлять коррекцию данного параметра стопы с учетом исходных рентгенометрических данных по величине плюсневого индекса.

Оценка каждого из симптомов составляющих СКИ приведена в таблице: Результаты индексной оценки оперативного лечения hallux valgus методом транспозиционной остеотомии "scarf".

Как видно из представленных в таблице данных операция обладает достаточно высокой эффективностью. Восстановление анатомической топографии сесамовидных костей, отразившееся снижением ИТС, сказалось восстановлением переднемедиальной опоры и соответственно уменьшением гиперкератозов под головками средних плюсневых костей, полным отсутствием воспалительных явлений в области первого плюснефалангового сустава. Последнее повлекло за собой значительное снижение интенсивности субъективных проявлений патологии — индексов боли и обуви. По СКИ все результаты были расценены как хорошие.

Таким образом, трехплоскостная транспозиционная остеотомия "scarf" является эффективным методом оперативного лечения hallux valgus, позволяющим достигнуть высокой степени коррекции основных проявлений патологии — варусного отклонения первой плюсневой кости и вальгусного отклонения первого пальца. Кроме того, операция позволяет при необходимости корригировать длину первой плюсневой кости, что играет важную роль в профилактике развития рецидивов. Клинический эффект методики связан со значительным снижением интенсивности проявления соответствующих клинических признаков патологии и улучшении опорной и динамической функций стоп. Прочная фиксация костных фрагментов первой плюсневой кости позволяет обеспечить раннюю активизацию больных с началом реабилитационных мероприятий.

Литература

1. Диваков М.Г., Осочук B.C. Биомеханические аспекты этиологии и патогенеза поперечного плоскостопия и вальгусного отклонения I пальца стопы // Здравоохранение.-1999.- №12.- С.6-8.
2. Диваков М.Г., Осочук B.C. Остеотомия "SCARF" в лечении больных с вальгусной деформацией I пальца стопы // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.- Москва.- Медицина.- 2001.- № З.-С. 41-45.
3. Осочук B.C., Белоенко ЕД., Диваков М.Г. Исходы оперативного лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы субкапитальными остеотомиями // Медицинские новости.- Минск.- 2002.- №4.- С.74-76.
4. Coughlin MJ. Juvenile hallux valgus: etiology and treatment. // Foot Ankle. -1995.- Vol. 16, №11.- P.682-697.
5. Schnepp J. Chirurgie de l'hallux valgus. Techniques- indications. // EncycL Med. Chir.-Paris.-Elsevier.- Orthopedie-Traumotologie.- 1996.- Vol.44.- P.930-946.
6. Takakura Y., Tanaka Y., Fujii Т., Tamai S. Lengthening of short great toes by callus distraction // J. Bone Joint Surg.- 1997.- Vol. 79-B.-№ 6.- P.955-958.