Е. Р. Михнович

БГМУ, Минск

Ревматоидный артрит (РА) относится к одному из тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата, в основе которого лежит системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани с выраженными местными и общими аутоиммунными изменениями. По данным разных авторов (3,4), распространенность заболевания среди населения земного шара составляет от 0,5 до 4%.

Поражения стопы являются весьма характерными для РА и наблюдаются у 62-88% больных [1,5]. Нередко дебют заболевания приходится именно на суставы стоп. Воспалительный процесс и развивающиеся деформации вызывают боли при ходьбе и затруднения при пользовании обувью, что приводит к потере трудоспособности, а затем и к стойкой инвалидности. Использование ортопедической обуви не всегда дает желаемый результат, поэтому возникает необходимость хирургического вмешательства.

Вместе с тем, вопросам оперативного лечения деформаций переднего отдела стопы при РА посвящено небольшое количество работ, а многие элементы хирургической коррекции до настоящего времени трактуются авторами весьма противоречиво [6, 7, 8]. Наличие определенного клинического материала по рассматриваемой тематике в клинике травматологии и ортопедии БГМУ потребовало его научного изучения и осмысления, что и явилось основанием для настоящего сообщения.

С 1996 по 2002 годы под нашим наблюдением находилось 9 больных ревматоидным артритом (8 женщин и 1 мужчина) с фиксированными деформациями передних отделов стоп. Одна пациентка была в возрасте до 40 лет, остальные — от 40 до 50 лет. У 2 больных заболевание началось с поражения суставов стоп, у 7 — стопы вовлекались в патологический процесс на протяжении заболевания. Большинство пациентов [8], кроме стоп, имели поражения и других суставов верхних и нижних конечностей, а двоим из них ранее было выполнено эндопротезирование нескольких суставов пальцев кисти. Из 9 оперированных нами больных у 3 диагностирована II стадия РА, у 6 — III стадия. Средний срок от начала заболевания до операции составил 8 лет.

Основными являлись жалобы пациентов на боли в стопах и трудности при пользовании стандартной обувью из-за деформации переднего отдела стопы. Клинически у большинства больных (7) определялась характерная ревматоидная стопа: выраженная распластанность переднего отдела, опущение головок средних плюсневых костей с огромными болезненными натоптышами на подошве, hallux valgus, молоткообразная деформация II-V пальцев с подвывихами или вывихами в плюснефаланговых суставах. Значительная атрофия жировой подошвенной подушки стопы вследствие развития ревматоидного процесса в ее соединительнотканных структурах приводила к еще более резкому выстоянию головок средних плюсневых костей в сторону подошвы. Вальгусное отклонение I пальца достигало 60-65°. Только у 2 больных отсутствовали признаки поперечной распластанности и вальгусного отклонения большого пальца, а основные проблемы были связаны с молоткообразной деформацией II-III пальцев.

У всех пациентов деформации переднего отдела стоп были фиксированными ("ригидные" стопы), что связано с поражением патологическим процессом предплюсне-плюсневых суставов и развитием в них значительных фиброзных изменений, вплоть до анкилоза.

Рентгенологически определялся различной степени выраженности остеопороз костного скелета, узурация и кистозная дегенерация головок плюсневых костей, дислокация к тылу основных фаланг средних пальцев стопы. В 3 случаях отмечалось смещение II-IV пальцев проксимально в пределах 1,5-2,0 см с образованием неоартрозов на уровне диафизов плюсневых костей. Угол вальгусного отклонения I пальца у 7 пациентов, имевших выраженный hallux valgus на 10 стопах, колебался от 30 до 68°, составив в среднем 56,7°. У одной пациентки, наряду с вальгусной деформацией, имел место вывих I пальца со смещением его проксимально на 3,0 см, а на другой стопе — так называемая "V'-образная деформация большого пальца [9], характеризующаяся резким переразгибанием ногтевой фаланги, обусловленным ее тыльным вывихом.

Аксиальная рентгенография стоп по усовершенствованной нами методике [2] выявляла выраженную дислокацию сесамовидного комплекса I плюснефалангового сустава, кистозно-деструктивные изменения подошвенной поверхности головок плюсневых костей, а у 2 пациентов — почти полное разрушение головок II-III плюсневых костей (мутилирующая, или остеолитическая, форма РА).

Оперативные вмешательства выполнены 9 пациентам на 12 стопах. В 4 случаях операция произведена на левой стопе, в 2 — на правой, трое больных оперированы на обеих стопах. Всего выполнено 17 хирургических вмешательств: на 5 стопах операции осуществлялись в два этапа.

Мы разделили пациентов на две группы. Первую группу составили 2 больных без признаков поперечной распластанности и hallux valgus, во вторую — вошли 7 пациентов с выраженной деформацией I луча стопы.

Основным оперативным вмешательством на переднем отделе стопы при РА является резекционная артропластика плюснефаланговых суставов, которая может выполняться из тыльного или подошвенного доступа [7,8]. Мы не являемся сторонниками подошвенного разреза, так как он сопровождается образованием в послеоперационном периоде рубца на опорной поверхности стопы. Поэтому пользуемся исключительно тыльным доступом, хотя резекция головок плюсневых костей из указанного доступа зачастую сопряжена со значительными техническими трудностями. Известно несколько основных вариантов артропластики плюснефаланговых суставов:

1. с резекцией головок плюсневых костей;
2. с резекцией оснований проксимальных фаланг пальцев;
3. с удалением обоих суставных концов [7, 9].

Больным первой клинической группы (2 стопы) выполняли артропластику II-III плюснефаланговых суставов с резекцией головок плюсневых костей. Через доступ по тылу стопы (в одном случае — поперечный, в другом — продольный) выделяли и резецировали головки плюсневых костей. Основания проксимальных фаланг сохраняли, но, в обязательном порядке, отсекали от них сухожилия межкостных мышц, которые при РА приобретают еще и функцию разгибателей, поддерживая гиперэкстензию пальцев стопы. При необходимости выполняли удлинение длинного разгибателя пальца и тенотомию его короткого разгибателя. Для придания пальцам правильного положения у одной больной проводили трансартикулярную фиксацию спицами, а у другой — осуществляли вытяжение за ногтевые пластинки соответствующих пальцев.

У всех пациентов второй клинической группы (10 стоп) также выполняли артропластику II-V плюснефаланговых суставов (по вышеописанной методике — в 8 случаях, с резекцией оснований проксимальных фаланг — в 2). Наряду с этим, производили устранение вальгусной деформации большого пальца с использованием операции Шеде-Брандеса. Продольным окаймляющим разрезом по внутреннему краю стопы рассекали капсулу I плюснефалангового сустава, по возможности, осуществляли его синовэктомию. Производили лишь удаление экзостоза головки I плюсневой кости по Шеде и резекцию основания проксимальной фаланги большого пальца по Брандесу. Несмотря на рекомендации некоторых авторов [7], торцово-подошвенную резекцию головки I плюсневой кости никогда не выполняли, так как указанная операция ведет к резкому снижению опороспособности переднего отдела стопы. Учитывая выраженное варусное отклонение I плюсневой кости (среднее значение Zh между I и II лучами стопы составляло 15,5°), во всех наблюдениях производили вальгизирующую (шаровидную или серповидную) остеотомию основания I плюсневой кости с фиксацией фрагментов в положении коррекции двумя перекрещивающимися спицами. На 2 стопах корригирующую остеотомию выполняли с укорочением плюсневой кости на 1,0-1,5 см, а в 8 из 10 случаев — дополняли транспозицией сухожилия приводящей мышцы большого пальца на I плюсневую кость. Оперативное вмешательство завершали наложением скелетного вытяжения за ногтевую фалангу I пальца и фиксацией остальных пальцев спицами сроком до 3-4 недель. Иногда вместо трансартикулярной фиксации использовали вытяжение за ногтевые пластинки.

По показаниям (фиксированные сгибательные деформации II-V пальцев на уровне проксимальных межфаланговых суставов) производили артропластику указанных суставов с резекцией головок основных фаланг соответствующих пальцев. В случае "V"-образной деформации большого пальца, вызванной вывихом ногтевой фаланги, дополнительно осуществляли резекцию головки проксимальной фаланги с трансартикулярной фиксацией межфалангового сустава.

Учитывая большой объем реконструктивной операции на стопе при РА, только в 3 наблюдениях хирургическое пособие выполняли полностью, а у остальных 4 пациентов на 6 стопах оно было разделено на два этапа. Первым этапом устраняли деформацию I и II лучей стопы, затем через 2,0-2,5 месяца (после консолидации на месте остеотомии I плюсневой кости) завершали реконструкцию стопы вмешательством на III-V плюснефаланговых суставах.

Вследствие повышенной склонности суставов при РА к развитию тугоподвижности и анкилозированию, в послеоперационном периоде особое внимание уделяли раннему функциональному лечению. Движения в резецированных суставах начинали на 5-6 день после операции, а в случаях трансартикулярной фиксации — сразу после удаления спиц. Занятия ЛФК продолжались в течение 4-6 недель.

Результаты оперативного лечения изучены у 8 больных на 11 стопах в сроки от 6 месяцев до 6 лет. В качестве критериев оценки нами учитывались клинико-функциональные и рентгенологические данные.

Хорошие результаты получены у 5 пациентов, прооперированных на 7 стопах. Больные пользовались стандартной просторной обувью, болевой синдром при ходьбе отсутствовал. Передняя часть стопы правильной формы, кожа подошвы и послеоперационные рубцы мягкие, натоптыши не отмечались. Опороспособность стопы не нарушена. Рентгенологически определялся диастаз на месте неоартрозов, анкилозы и остеофиты отсутствовали.

У 2 больных на 3 стопах исходы лечения оценены как удовлетворительные. При ходьбе возникали периодические боли в переднем отделе стопы, отмечались подвывихи средних пальцев к тылу. На подошвенной поверхности — умеренно выраженные натоптыши, движения на уровне плюснефаланговых суставов ограничены, но возможны. При рентгенологическом обследовании — щели на месте плюснефаланговых суставов сужены, присутствовали отдельные остеофиты, однако анкилозы не возникли.

Неудовлетворительный результат получен нами в одном случае и связан с образованием костного анкилоза в I плюснефаланговом суставе, резко затруднявшего функцию переката стопы при ходьбе. Впоследствии больная была оперирована вторично: произведено разъединение костного анкилоза с повторной артропластикой сустава. Достигнут благоприятный результат.

Проведенный анализ исходов лечения свидетельствовал о том, что операция артропластики плюснефаланговых суставов вместе с корригирующей остеотомией I плюсневой кости при РА позволяет в значительном количестве случаев ликвидировать болевой синдром, восстановить нормальную форму переднего отдела стопы и улучшить ее функциональную способность.

Вместе с тем, у части больных хирургическое лечение незначительно улучшило состояние переднего отдела стопы. Это касается, прежде всего, тех пациентов, у которых в начальном периоде работы были допущены некоторые погрешности в технике операции. Так, слишком экономная резекция головок плюсневых костей зачастую приводила к развитию тугоподвижности и фиброзному анкилозу, а избыточный остеофитоз со стороны неправильно резецированных концов плюсневых костей — к образованию резко болезненного натоптыша на подошве. Однако впоследствии, по мере накопления определенного опыта, нам удалось избежать подобных осложнений.

Выводы

1. Оперативное лечение деформаций переднего отдела стопы при РА является актуальной проблемой в силу малой эффективности консервативной терапии и высокой вероятности инвалидизации больного вследствие прогрессирования заболевания.
2. При фиксированных деформациях резекционная артропластика плюснефаланговых суставов в сочетании с корригирующей остеотомией I плюсневой кости позволяет купировать болевой синдром, улучшить анатомию и функцию переднего отдела стопы.
3. Исходы оперативной коррекции во многом зависят от высокого технического исполнения хирургического вмешательства и послеоперационной реабилитации с обязательным применением раннего функционального лечения.

Литература

1. Каридас Н.Х. Лечение и профилактика деформаций голеностопного сустава и стоп у больных ревматоидным артритом: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Киев, 1984. — 24 с.
2. Михнович Е.Р. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. — Мн.,1995. — С. 120.
3. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 2. — Витебск, 1998. — С. 17-37.
4. Павлов В.П. Комплексное хирургическое лечение инфекционного неспецифического полиартрита. — М.: Медицина, 1977. — С. 99-108.
5. Троценко В.В. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сб. тр. ЦИТО. — М., 1973. — Вып. 8. — С. 58-64.
6. Троценко В.В. Оперативное лечение поражений голеностопного сустава и стопы у больных ревматоидным артритом: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М.,1975. — 26с.
7. Campbell's operative ortopaedics / Ed. by A. H. Crenshaw. — St. Louis, Washington, Toronto, 1987. — V. 2. — P. 964-976.
8. Gschwend N. Surgical treatment of rheumatoid arthritis . — Stuttgart, New York, 1980. — P. 251-260.
9. Popelka S.t Rybka V. Surgery of rheumatoid arthritis. — Praha: Univ. Karlova. — P. 169-187.