А. В. Руцкий, О. П. Кезля, А. П. Маслов МАПО, .Минск, Беларусь

Проблема двустороннего тотального эндопротезирования остается одной из самых сложных в ортопедии. До сих пор продолжается дискуссия о том, что предпочтительней — замена обоих сус­тавов искусственными или эндопротезирование одного и замыкание второго, о преимуществах и недостатках одноэтапной и двухэтапной операции, а при последнем варианте — о длительности временного промежутка между этапами.

Harris и Sledge (1990) считают, что от 25 до 40 % больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава нуждаются в двустороннем эндопротезировании, Mollenhoff et al. (1994) полагают, что оно показано в 10-20% случаев. Более осторожен в этом от­ношении Eftekhar (1978), когда указывает что и при наличии рентгенологических изменений с обеих сторон менее 25% больных потребуют операции на контрлатеральном суставе в течение ближайших 5 лет. По его сведениям в клинике Charnley на долю двустороннего эндопротезирова­ния приходилось 10%. Eggli et al. (1996) собрали данные о 33500 операциях первичного эндопро­тезирования тазобедренного сустава в 45 клиниках Европы. У 45% больных поражение было двусторонним. Но только у 15% из них это вмешательство было произведено на обоих суставах.

Нет никаких сомнений в том, что целому ряду больных с мучительным болевым синдромом и резким ограничением функции подобная операция является, безусловно, показанной и позволя­ет существенно улучшить качество жизни.

Существует несколько подходов к осуществлению двустороннего эндопротезирования в зави­симости от сроков: одномоментно, в два этапа с интервалом в 6 недель, от 6 недель до 6 месяцев, через 6-12 месяцев и после года. По сводным данным (Eggli et al., 1996) только 3% из 4250 опера­ций были произведены в один этап. Привлекательность подобного подхода видят в более быстрой реабилитации больных, меньших затратах на лечение, а недостатки — в длительности хирурги­ческого вмешательства, большом объеме кровопотери, повышенной опасности эмболии легочной артерии, поэтому показания к нему ставят более строго. Eftekhar (1978) считает, что эндопроте­зирование можно осуществить на обоих тазобедренных суставах двумя бригадами одновременно или одной бригадой последовательно, не выводя больного из наркоза, но подобная операция воз­можна только в специализированных центрах. Eggli et al. (1996) предостерегают против работы двумя бригадами, рекомендуя переходить на другой сустав, лишь убедившись в стабильности гемодинамических показателей, адекватном функционировании сердечно-сосудистой системы и оценив величину кровопотери и полноту ее восполнения.

По мнению Eftekhar (1978), предпочтительно двухэтапное эндопротезирование с интервалом до 3 месяцев, сначала он замещал более тяжело пораженный сустав. В. Д.Тощев (1980) всех боль­ных оперировал в два этапа, причем приступал к эндопротезированию второго сустава, лишь удостоверившись в хорошем ближайшем результате первого вмешательства. При этом, если вследствие перераспределения нагрузки на оперированную конечность интенсивность болевого синдрома в контр латеральном тазобедренном суставе уменьшалась, с его заменой не спешили. Поэтому 17 из 50 больных были прооперированы им на другой стороне через полгода по причине резких болей и выраженной контрактуры, а остальные 33 — в сроки от полутора до девяти лет.

И. А.Мовшович (1996) откладывает второй этап на полгода — год, чтобы позволить опериро­ванному суставу стабилизироваться и мышцам приобрести достаточный тонус. Mollenhoff et al.(1994) считают оптимальным промежуток в 1-3 года, поскольку у тех, кто оперирован раньше этого срока хуже движения, а у тех , кто оперирован позже, не только хуже движения, но и быс­трей расшатывается первый эндопротез.

В клинике травматологии и ортопедии Бел МАПО за период с 1995 до мая 2002 г. г. более 400 больным выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Операция двусто­роннего тотального эндопротезирования выполнена у 30 больных. Показаниями для вмеша­тельства на обоих тазобедренных суставах служили следующие заболевания: идиопатический коксартроз — 10 больных, аваскулярныи некроз головки бедренной кости — 6 больных, послед­ствия вывиха бедра и дисплазия — 9 больных, ревматоидный артрит — 5 больных. Из них муж­чин — 11, женщин — 19 в возрасте от 20 до 63 лет.

На момент поступления в клинику все больные предъявляли жалобы на выраженные боли в тазобедренных суставах, хромоту, невозможность передвижения без дополнительной опоры. Трость или один костыль использовали 17 больных, 13 — передвигались с двумя костылями. Су­щественные затруднения при ходьбе по лестнице, одевании, обувании испытывали все больные. У всех исследуемых установлена III стадия поражения.

Как правило, оперативные вмешательства выполняли на худшей ноге.

Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом. Использовали эндопротез Руцкого бес­цементной фиксации фирмы "Алтимед". Техника оперативного вмешательства стандартна. В послеоперационном периоде в течение 3-х месяцев больные ходили с помощью костылей без наг­рузки на ногу. Этого периода вполне достаточно чтобы произошла остеоинтеграция между кос­тью и вставкой из пористого металла. По истечении 3-х месяцев больным разрешали нагрузку на ногу. Последующая операция на другом тазобедренном суставе выполнялась в сроки от 6 до 10 месяцев после первой.

Показателем для выполнения последующей операции на другом тазобедренном суставе явля­лась полноценная функция ранее оперированной конечности.

С нашей точки зрения срок 6-10 месяцев являлся вполне достаточным для практически пол­ного восстановления оперированной конечности. За этот период времени больной нарабатывает определенный стереотип ходьбы, у него укрепляются мышцы, достаточно полно восстанавлива­ется объем движений в суставе. Отдаленный результат в сроки от 6 месяцев до 7 лет прослежен у всех оперированных больных.

Исход определяли как хороший и удовлетворительный, неудовлетворительных результатов у данной группы больных нами не отмечено. Хорошие результаты установлены у 26 больных, удовлетворительные у 4.

К хорошим результатам оперативного вмешательства относили те случаи при которых отсут­ствовала боль при ходьбе и после нее, амплитуда движений в протезированном суставе прибли­жалась к нормальной или была ограничена незначительно. Конечность была полностью опороспособна и находилась в функционально выгодном положении, улучшалась походка, отсутствова­ла или имела место легкая хромота, но больной не пользовался при ходьбе дополнительной опо­рой. Исчезли или уменьшились боли в поясничном отделе позвоночника.

Рентгенологически не определялось костных разрастаний вокруг шейки и головки эндопро­теза. Контуры резецированных костей были четкие, без признаков окстеопороза. Костная ткань нормальной плотности окружала вертлужный и бедренный компоненты.

К удовлетворительным результатам оперативного вмешательства относились те больные, у которых боль появлялась только при повышенной нагрузке и проходила в покое. Амплитуда движений в протезированном суставе была ограничена, но превышала необходимую биомехани­ческую подвижность на 5-7%. Конечность оставалась опороспособной и занимала удобное фун­кциональное положение и при ходьбе без дополнительной опоры отмечалась хромота. Исчезали или оставались менее интенсивными боли в поясничном отделе позвоночника.

На рентгенограммах вокруг шейки и головки эндопротеза имелись костные разрастания в ви­де остеофитов и обызвествлений различной плотности, просматривались участки остеопороза проксимального конца бедренной кости. В двух случаях прослеживался остеопороз вокруг чаш­ки эндопротеза и в одном случае обнаружена еле заметная периостальная реакция в кортикаль­ном слое бедренной кости.

Таким образом, срок 6-10 месяцев для выполнения оперативного вмешательства на другом суставе мы считаем оптимальным. Выполнение оперативного вмешательства в более поздние сроки при двустороннем поражении мы считаем неоправданными.

Полноценного восстановления функции у них не происходит из-за ограничения подвижности в контрлатеральном тазобедренном суставе, наличия порочного положения неоперированной нижней конечности и патологических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. На этом фоне постепенно уменьшается амплитуда движений в замещенном суставе, что в конеч­ном итоге приводит к формированию сгибательной контрактуры, и конечность принимает то же положение, что и до эндопротезирования. Передвижение таких больных затруднено, при ходьбе они пользуются тростью или костылями, в силу этого невозможна выработка нового динамичес­кого стереотипа ходьбы.

Выполнение одномоментного оперативного вмешательства на обоих тазобедренных суставах мы считаем очень рискованным мероприятием из-за возможности нарушения гемодинамических показателей во время операции, опасности эмболии легочной артерии. Такое оперативное вмешательство может выполняться только в высокоспециализированных и хорошо оснащенных медицинских центрах.