С. Л. Болтрукевич, Б А. Карев, Г. В. Клечковский, Ю А. Азаров, АА. Конецкий, А. В. Кобрин, ГМУ, Гродно, Беларусь

Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава, несмотря на современные достиже­ния науки, внедрение новых конструкций и остеоиндукционных материалов до настоящего вре­мени остается чрезвычайно актуальной. Это во многом связано с индивидуальными особенностями организма, его реакцией на имплантат, соматическим состоянием, возрастом, материальным обеспечением и подготовкой персонала (1,4,6).

Эндопротезирование тазобедренного сустава ставит своей целью качественную хирургичес­кую реабилитацию тяжелой патологии, позволяет восстановить опороспособность конечности, избавить пациента от болевого синдрома, восстановить функцию и трудоспособность (2,3,5).

В мире в течение года выполняется десятки тысяч эндопротезирований тазобедренного суста­ва. По статистическим данным в имплантации протеза на место удаленного тазобедренного сус­тава нуждается 0,1% населения. К сожалению, возможности ортопедического потенциала на­шей республики позволяют выполнить лишь до 1,5 тысяч операций, что в основном обусловлено недостаточным количеством современных эндопротезов. С внедрением в клиническую практику отечественных эндопротезов (фирма "Алтимед", профессор А. В.Руцкий) появилась надежда в обеспечении указанными эндопротезами и областных ортопедических отделений.

Материал и методы. Эндопротезирование тазобедренного сустава внедрено в клинике трав­матологии, ортопедии и ВПХ Гродненского медицинского университета с 1978 года. Однако ука­занные оперативные вмешательства выполнялись спорадически, и лишь с 1993 года они осущес­твляются на более постоянной основе в связи с приобретением современных конструкций проте­зов и возможностью обучения специалистов технике эндопротезирования в клиниках Белорус­сии и за рубежом.

В течение последних 12 лет в клинике имплантирован 321 протез, из них 179 тотальных и 142 однополюсных у 286 пациентов. В 2002 г. в клинике проводятся испытания однополюсных эндопротезов с металлополимерной головкой. Предварительные результаты клинических иссле­дований благоприятные. Однополюсное эндопротезирование выполнено 108 женщинам и 19 мужчинам в возрасте 62-80 лет (96) и старше 80 лет у 10. Поводом для эндопротезирования пос­лужили субкапитальные переломы бедра — 73, чресшеечные — 40 и у 173 — ложные суставы шейки бедра с инваскулярным некрозом головки и коксартрозы третьей степени.

Все операции выполнялись после соответствующей предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом. Оперативные доступы использовались в основном передне-боковые, в пос­леднее время преимущественно — трансглютеальные типа Мюллера. Протез Мура — ЦИТО при­менен у 18 пострадавших, "Протек" — у 10, Споторно — 6, по Воронцову - 32 и у 25 использован модифицированный нами протез с ножкой типа Мура — ЦИТО и акрилоксидовой головкой, Ки­евского института ортопедии — 8 и другие конструкции — 3. У ряда пациентов для крепления ножки протеза по показаниям применены костный цемент фирмы "Palacos" и "Сешех", а также акрилоксид отечественного производства.

Тотальное эндопротезирование осуществлено 179 пациентам на 158 суставах в возрасте от 28 до 75 лет. Тотальное цементное протезирование тазобедренного сустава выполнялось лицам стар­ше 60-ти лет (32 протезов Дустмана и 8 фирмы "Керамед"). Использовали в основном костный цемент Палакос и Цемекс.

Троим пациентам осуществлено ревизионное протезирование тазобедренного сустава (замена Ленинградского протеза(2) и ЦИТО-МУРА (1)).

Женщин было 131 и мужчин 48.Основными показаниями к протезированию тазобедренного сустава были: коксартроз 2-3 ст., переломы и ложные суставы шейки бедра, а также аваскулярный некроз головки.

Имплантацию протезов Сиваша (8) и Вирабова (4) осуществляли из наружного бокового дос­тупа, а протезов Дустмана (32), Киевского института ортопедии (14), Цваймюллера (25) и 93 про­тезов фирмы "Алтимед" из трансглютеального. При необходимости использовался костный це­мент.

Предоперационная подготовка в среднем составила 6,6 дня, что вызывалось необходимостью коррекции общего состояния большинства пациентов.

Иммобилизация конечности осуществлялась в течение 3-5 дней деротационным "сапожком". На второй день рекомендовали пациенту садиться в кровати. Ходьбу с костылями разрешали с 5-7 дня, а иногда со вторых-четвертых суток с учетом вида протезирования и его особенностей, общего состояния и физического статуса пациента. Дозированная нагрузка на оперированную конечность — с 6-7 дня. Как правило, все пациенты на 14-15 сутки после операции переводились в реабилитационное отделение ортопедо-травматологического профиля, где им еще в течение 2-3 недель осуществлялась комплексная терапия, направленная на восстановление объема движе­ний и физической нагрузки на конечность. В дальнейшем пациенты находились под диспансер­ным наблюдением. Сроки наблюдения за пациентами после операций составили от 3 месяцев до 12 лет.

Результаты и обсуждение. Проведенные клинико-рентгенологические и лабораторные мето­ды исследования пациентов показали, что в основном они удовлетворительно переносили опера­тивные вмешательства. В раннем послеоперационном периоде отмечались явления анемии лег­кой или средней степени, коррекция которых проводилась во время операции и в послеопераци­онном периоде. В ряде случаев использовали современный аппарат реинфузии крови Catz для восстановления ОЦК.

Полное восстановление гемодинамики, обменных и биохимических показателей заканчива­лось к 4-6 неделям послеоперационного периода.

Во время операции у 3 пациентов возникли трещины бедренной кости из-за дефекта выбора и подгонки ножки протеза, вследствие чего выполнены фиксации бедра серкляжем. У одного па­циента отмечено повреждение бедренной артерии, потребовавшее реконструктивной операции на сосудах. После операции на 3-7 сутки у четырех пациентов возник вывих головки протеза, потребовавший вправления головки протеза в чашку с последующим наложением кокситной гипсовой повязки на 4-6 недели.

У 2 из 43 пациентов произошло глубокое нагноение области имплантации протеза с развити­ем в последующем посттравматического остеомиелита. Это было связано в одном случае с разви­тием двухсторонней пневмонии и холецистопанкреатита, во втором — выявлением вялотекущей формы сахарного диабета. В обоих случаях производилось удаление эндопротезов, и пацйенты нуждались в ревизионном эндопротезировании.

Из поздних осложнений в ряде случаев отмечалась оссификация тканей в области импланта­ции протеза (4 наблюдения). У 2-х пациентов выявлена протрузия вертлужной впадины после применения протеза Мура-ЦИТО. У одной пациентки после протезирования тазобедренного сус­тава протезом Цваймюллера наступила нестабильность его (смещение чашки), связанное с прогрессированием основного заболевания. Летальный исход в раннем послеоперационном периоде отмечен у 2-х пациентов и был связан с массивной тромбэмболией легочной артерии и ДВС-синдромом.

При использовании отечественных эндопротезов фирмы "Алтимед" (93 операций) со сроком наблюдения до 6-ти лет установлено, что сами протезы по своей конструкции, остеоинтудктивным свойствам почти не уступают лучшим европейским аналогам и выгодно отличаются от пос­ледних возможностью защиты области оперативного вмешательства от суперинфекции за счет введения в элементы протеза антибактериальных препаратов.

Инструментарий для эндопротезирования тазобедренных суставов фирмы "Алтимед", на наш взгляд, после клинический апробации и реконструкции, покрытия защитным антикорро­зийным композитным материалом соответствует всем стандартам, с исключением явлений металлоза и образования послеоперационных гранулем.

Заключение

С организацией на базе БСМП г. Гродно областного травматолого-ортопедического центра эн­допротезирование тазобедренного сустава, вопросы обучения и выполнения указанных оператив­ных вмешательств стали повседневными и выполняются в плановом порядке с реабилитацией пациентов в специализированном отделении, получив при этом благоприятные результаты в 92% случаев эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненное по строгим показаниям протезами современных конструкций с использованием детально разработанной техники опера­тивных вмешательств, наличием достаточной материальной базы, позволяет восстановить опорность и функцию конечности, а также у ряда пациентов трудоспособность. Централизованная поставка эндопротезов даст возможность более широкого внедрения этого эффективного метода хирургической коррекции патологии тазобедренного сустава не только в республиканских цен­трах, но и во всех областных ортопедических отделения, а однополюсное протезирование в усло­виях травматологических отделений районных больниц РБ.

Считаем целесообразным отметить необходимость разработки и производства в республике Беларусь так же однополюсных эндопротезов тазобедренного сустава, как с цементным, так и бесцементным креплением ножки протеза. В данных конструкциях нуждается огромное коли­чество пациентов.

Литература

1. Вильяме Д. Ф., Роуф Р. Имплантаты в хирургии (перевод с англ. Колпакова Е. В.). М. — Ме­дицина, 1978.- С. 551.

2. Воронович А. Л. Эндопротезирование тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впа­дины: Автореф. дисс.... Канд. мед. наук: 14.00.22. — М., 1999. — 16 с.

3. Корнилов Н. В., Войтович А. В., Машков В. М., Эпштейн Г. Г. Хирургическое лечение деге­неративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. С-Петербург. 1997. — С. 32-41.

4. Мовшович И. А. Принципы эндопротезирование суставов и костей // Ортопед., травматол. — 1991. — № 12. — С. 34-37.

5. Николаев В. И., Цветкова Е. А., Пинчук Л. С., Белоенко Е. Д. Состояние эндопротезов тазо­бедренного сустава, извлеченных при ревизионных операциях // Здравоохр. № 7. — 1999. — С. 42-44.