Е. Д. Белоенко, O. JI. Эйсмонт, П. Г. Скакун, ГУ БелНИИТО, Минск, Беларусь

Тотальное эндопротезирование коленных суставов (ТЭКС) в настоящее время достаточно ши­роко применяется для уменьшения болей и восстановления функции коленных суставов при их значительной деструкции вследствие остеоартроза различного генеза. При ТЭКС должно восста­навливаться физиологическое соотношение осей сегментов конечности, капсульно-связочная стабильность, устранение болевого синдрома, достаточный объем движений и длительное про­чное крепление имплантата к кости [2].

Техника ТЭКС при условиях незначительных нарушений оси конечности достаточно хорошо разработана [5]. Дискутабельной остается хирургическая тактика применения современных бикондилярных эндопротезов при наличии осевых девиаций в области коленного сустава. В таких случаях достижение послеоперационной стабильности связочного аппарата протезированного сустава представляет сложную задачу, неудовлетворительное решение которой может приводить к преждевременному расшатыванию элементов эндопротезов и необходимости ревизионных опе­раций [3, 4].

Целью данного исследования была оценка результатов ТЭКС с применением не сцепленных бикондилярных эндопротезов при нарушении соотношения осей нижней конечности и боковой связочной недостаточности коленного сустава.

Материалы и методы. В период с 1996 по 2002 годы в Белорусском НИИ травматологии и ортопедии первично имплантировано 152 эндопротеза коленного сустава "Osteonics" (Stryker Corp., USA) у 124 больных. В большинстве операций (141) выполнена цементная фиксация бед­ренного, болыпеберцового и надколенникового компонентов эндопротеза, в 11 случаях — приме­нена бесцементная фиксация бедренного компонента. Замещение суставной поверхности надко­ленника выполнено в 108 (71,1%) суставах. У 98 пациентов произведено одностороннее эндопротезирование (ДОА — 58, РА — 34, псориаз — 3, гистиоцитома-1), у 28 — билатеральное (ДОА — 16, РА — 12).

Для оценки результатов лечения все операции у пациентов для исследования были разделе­ны на 3 основные группы: первую (90; 59,2%) составили операции у пациентов с деформирую­щим остеоартрозом (ДОА) (32 — мужчины, 58 — женщин), вторую (58; 38,2%) — с ревматоид­ным артритом (РА) (11 — мужчин, 47 — женщин), третью (4; 2,6%) — с другой патологией ко­ленного сустава.

В первой группе (90; 100%), средний возраст пациентов которой на момент операции соста­вил 60,9 (39-77) лет, в 46 (51,1%) случаях имелась варусная деформация конечности, в 22 (24,4%) — вальгусная.

Во второй группе (58; 100%), средний возраст пациентов которой составил 52,2 (28-72) года, в 16 (27,6%) случаях имелась варусная деформация конечности, в 25 (43,1%) — вальгусная.

Больные наблюдались в сроки 3 и 6 месяцев, 1, 2, 3 и 5 лет после операции. Результаты лече­ния оценивались по шкалам Knee Society Scores [1] и Knee Society Clinical Rating System (1989r.). У 81 больного с нарушением оси конечности проанализированы исходы 92 ТЭКС через 1-5 лет после операции. Данные результатов обследования подвергались статистической обработке, дос­товерность определялась при р<0,05.

Результаты. Все хирургические вмешательства выполнялись в условиях значительной дес­трукции суставов (III-IV ст. по A. Larsen), поэтому у большинства больных (71,7%) имелись раз­личные осевые деформации коленных суставов. Одним из основных принципов операции в дан­ной ситуации являлось достижение равномерной резекционной щели и параллельности сочленя­ющихся плоскостей резекции в положении полного разгибания и сгибания сустава посредством дополнительных вмешательств на капсульно-связочном аппарате сустава.

При варусной деформации производилось: удаление остеофитов на мыщелках бедра и тибиальном плато, субпериостальное отделение капсулы и медиальной коллатеральной связки, иног­да поперечное рассечение задне-медиального отдела капсулы сустава и субпериостальное отслаи­вание задней крестообразной связки на тибиальном плато. При вальгусной деформации выпол­нялось: удаление всех остеофитов; субпериостальное отделение tractus iliotibialis от tuberculum Gerdii; ступенеобразное субпериостальное отделение латеральной коллатеральной связки и сухо­жилия подколенной мышцы от латерального мыщелка бедра; иногда частичное отслаивание зад­ней крестообразной связки и поперечное рассечение задне-латерального отдела капсулы сустава.

При наличии костных дефектов последние заполнялись ауто - или аллотрансплантатами. При незначительных размерах последних (менее 1/5 тибиального плато) они пломбировались кос­тным цементом.

Результаты лечения больных с осевыми нарушениями конечности в сроки 1 и 3-5 лет после операции представлены в таблице. Они оказались хорошими в 80 (86,9%) случаях, удовлетвори­тельными — в 11 (12,0%), неудовлетворительным — в 1 (1,1%).

Таблица

Результаты ТЭКС через 1 и 3-5 лет после операции (в баллах)

Наиболее эффективным ТЭКС оказалось у больных РА через 1 год после операции, что выра­жалось в возрастании двигательной активности пациентов, устранении болевого синдрома и улучшении функции суставов. В сроки 3-5 лет после операции функциональные результаты ТЭКС при РА несколько ухудшались. При ДОА они практически не изменялись с течением вре­мени. Ревизионная операция была выполнена в одном случае через 20 месяцев после ТЭКС у па­циента со значительной вальгусной деформацией коленного сустава. Причиной явилось асепти­ческое расшатывание элементов эндопротеза вследствие остаточной нестабильности сустава.

Заключение

Применение вышеприведенной хирургической техники, направленной на достижение сбалансированности капсульно-связочного аппарата коленного сустава, позволяет в 98,9% случаев получить хорошие и удовлетворительные результаты ТЭКС, с использованием совре­менных бикондилярных эндопротезов и обеспечивает стабильность протезированного колена в сроки наблюдения до 3-5 лет. В случае выраженной деформации (варусная — более 25°, вальгусная — более 20°), при которой трудно достигнуть убедительной стабильности капсуль­но-связочного аппарата колена после ТЭКС, целесообразно использование шарнирной систе­мы эндопротезов.

Литература

1. Insall J. N., Haas S. B. Complications of total knee replacement. In: Insall J. N., Windor R. E., Scott W. N., Kelly M. A., Alglietti P (eds) Surgery of the knee. — Churchill Livingstone, New York (1993), P. 891-934.

2. Kohn D., Rupp S. Knieendoprothetik — Operationstechnische Aspekte. — Orthopflde (2000), 29:697-707.

3. Lotke P. A., Ecker M. L. Influence of positioning of prosthesis in total knee replacement. — J. Bone Joint Surg. (Am) (1977), 59:77-79.

4. Reichel H. Instabilit nach Knieendoprithesen — Muglichkeiten der schrittweisen Prothesenkopplung. In: Jerosch J. (Hrsg) Knie-TEP Revisionseingriffe. — Thieme, Stuttgart New York (1997), S. 61-68.

5. Stukenborg-Colsman C., Wirth C. J. — Knieendoprothetik — Klinische Aspekte. — Orthopflde (2000), 29:732-738.