Л. Б. Мытник, Н. Н. Маковский, БелНИИТО, Минск, Беларусь

На сегодняшний день эндопротезирование тазобедренного суставе является одной из наибо­лее динамично развивающихся областей хирургии. В настоящее время в мире ежегодно устанав­ливается свыше 100 тысяч искусственных тазобедренных суставов с использованием в качестве связующего материала ортопедического костного цемента для стабильной фиксации его компо­нентов (2, 3). Подавляющее болыпенство эндопротезов тазобедренного устанавливают с исполь­зованием акрилцемента, который является продуктом полимеризации метилметакрылата.

Существует множество различных видов костного цемента, выпускаемого под фирменными названиями "Palacos-R", "Sulfix-6", "Zimmer", "CMV-Bone Cement", "Allfix, Simplex". Все выше перечисленные костные цементы имеют аналогичную базисную формулу мономера и полимера. При смешмивании мономера, находящегося в жидком сосиоянии, и порошка полимера, про­исходит полимеризация мономера с образованием твердого полимерного материала. Мономер метилметакрилата токсичен для живых клеток организма, а экзотермические реакции могут привести не только к некрозу кости, но и к ускоренному проникновению мономера в сосудистое русло (7, 9). Остается только удивлятся терморезистентности добавляемых в цемент антибиоти­ков и сохранением оными в послеоперационном периоде антимикробных свойств.

Основными интраоперационными и послеоперационными осложнениями при постановке эндоп­ротеза на цемент "синдром имплантации" проявляющийся: тромбофлебитами, тромбоэмболиями легочных артерий, нарушениями сердечного ритма, цереброваскулярными нарушениями (1, 6).

Цель исследования: изучить частоту и причины системных осложнений "синдрома имплантации" при тотальном эндопротезированиии тазобедренного сустава с использовании костного цемента.

Материалы и методы. Работа состояла из двух аспектов. Сравнительный анализ проявлений "синдрома имплантации" у пациентов при тотальном эндопротезировании тазобедренного суста­ва. 1-ю группу (исследуемая) составили 42 пациента которым осуществлялось эндопротезирова­ние с применением костного цемента "Palacos* R". 2 - й группе (контрольная) состоящей из 67 па­циентов не призводили постановку эндопротеза на цемент. Возраст больных обеих групп состав­лял от 42 до 76 лет. Учитывая возраст, сопутствующую патологию операционно — анестезиоло­гический риск в обеих группах составил III-IV по ASA. Премедикация всем пациентам в день операции состояла из диазепама, промедола и атропина. Ввводную анестезию осуществляли в обеих группах болюсным введением тиопентала натрия в дозе 5-10 мг/кг и дитилин 1-1,5 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли болюсным введением фентанила, ардуана и ингаляцией N20 : О2 в соотношении 2:1. Ингаляция наркотана производилась при артериальной гипертензии. Интраоперационный мониторинг сердечно-сосудистой системы осуществлялся Adjent Datex и контроль газоообмена — Capnomac Ultima. Послеоперационный мониторинг в отделении реа­нимации производился HP Virida 24 (фирма Хьюлетт-Паккард).

Результаты исследований и их обсуждения. Как показывает анализ нарушений сердечного ритма у 12 (29%) пациентов 1-й группы мы отмечали желудочковые экстрасистолии по типу бегимений и тригимений, р 0,05. Для быстрого купирования параксизмов применялся раствор лидокаина в дозе 1-2 мг/кг, а приналичии аллергического анамнеза на лидокаин использовали новокаинамид в дозе 200-500 мг/кг. Во второй группе выше названные нарушения сердечного ритма наб­людались только у одной пациентки. Снижение среднего динамического артериального давления более чем на 25%, при адекватной гемотрансфузии наблюдалось у 17 (40%) пациентов первой группы, р <0,05. Во второй группе данная симптоматика наблюдалась у 3 (5%) больных, р > 0,25. Интрооперационная гипотония обусловлена не только токсическим действием продуктов костного цемента на проводящую систему миокада, но и вазодилятации периферических сосудов (5).

В инструкцииях по применению костного цемента, в научной литературе указывается, что на­иболее частым осложнением при эндопротезировонии с использованием костного цемента являет­ся жировая эмболия (1, 6-9). Одноко симптомов жировой эмболии как интрооперационных, так и послеоперационных мы не выявили у пациентов обеих исследуемых групп. Интраоперационно мы действительно отмечали исследуемой группе у 9 (21%) симптоматику тромбоэмболии легочных артерий: снижение сатурации крови кислородом до 89-90% (р <0,05) и снижение уровня С02 с 39-41 до 28-29 мм. рт. ст. (р <0,05) в выдыхаемой смеси, при концентрации во вдыхаемой смеси 100% С>2. Однако выше перечисленные нарушения продолжались не более 4 минут, что не харак­терно для жировой ТЭЛА, как и быстрое начало с продолжительностью симптоматики в несколько минут. В раннем послеоперационном периоде только у 1 больной из контрольной группы диагносцирована тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Следует отметить, что в трех случаях у пациентов 1-й группы интраоперационно при интромедулярном внедрении костного цемента на мониторе "Capnomac" регистрировалось наличие неизвестного газа в выдыхаемой смеси. Все пере­численное говорит не в пользу ТЭЛА, а в пользу синдрома изобарической противодиффузии га­зов — комплекса патологических реакций, возникающих в ответ на образовании во внутренних средах пузырьков газа вследствии пересыщения, создающегося при встречной противодиффузии через ткани двух различных по скорости диффузии и растворимости газов, и может проявлять в виде газовой эмболии — за счет абсорбции мономера метил метакрилата.

Выводы

При эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием костного цемента наи­более грубые нарушения витальных функций отмечаются при интрамедулярной имплантации костного цемента.

Вероятность нарушений сердечного ритма в исследуемой группе в 30 раз выше, чем в ис­следуемой, р< 0,025.

Депрессия сократительной функции миокарда в исследуемой группе наблюдалась в 8 раз чаще, чем в контрольной, р <0,05.

Единственным видом анестезиологического пособия позволяющим снивилировать побоч­ные эффекты мономера является эндотрахеальный наркоз.

Учитывая вероятность развития синдрома изобарической противодиффузии газов, целесо­образно прекращение поступления закиси азота в дыхательный контур за 10 минут до постанов­ки ножки эндопротеза на костный цемент.

Литература

1. Габа Д., Фиш К., Хауард С. Критические случаи в анестезиологии: Пер. с англ. — М. : Ме­дицина, 2000. — 440 с.

2. Корнилов Н. В., Карпов В. И., Кондратьев В. М. и др. Эндопротезирование тазобедренного сустава с примененнием костного цемента "Полакрис". // Ортопедия и травматология — 1996. — №6.- с.12-14.

3. Кузьменко В. В., Фокин В А. Эндопротезирование тазобедренного сустава, современное состо­яние и перспективы развития метода // Ортопедия и травматология — 1991. — №10. -с.74-78.

4. Almaraghy A. W. The role of methylmethacrylate monomer in formation and hemodynamic outcome of pulmory fat emboli. // J. Bone Joint Surg. — 1999. — V.81. — P.156-161.

5. Clarke M. T. Cement as risk factor for deep-vein thrombosis //J. Bone Joint Surg. Br. — 1998.-V.80.-P. 611-613.

6. Charly J. Acril cement in orthopedic surgery.- Baltimore: The Williams & Willkins Co., 1970

7. Fallon K. M., Fuller J. G. Fatembolization and fatal cardiac arrest during hip arthrohlasty with methylmetacrilate. // Can. J. Anaesth. — 2001.- V.48.- P. 626-629.

8. Kiaer S. Hip arthoplasty with acrylic prosthesis // Acta Orthop. Scand. — 1952.- V.22.- P. 126-140.