О. В. Бердюгина, В. В. Базарный ГФУН, УНИИ ТО МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

Осложнения при эндопротезировании крупных суставов по поводу дегенеративно-дистрофи­ческих и посттрвматических заболеваний составляют в среднем от 5 до 15 % (Harkess J. W., 1992). По мнению ряда авторов одной из причин их формирования является развитие конфликта между имплантатом и организмом (Кутепов С. М. И соавт., 1996; Неверов В. А. И соавт., 1997).

В настоящее время получены убедительные экспериментальные данные о важнейшем значении ре­активности иммунокомпетентных клеток в механизмах взаимодействия тканей сустава и эндоп­ротеза (Goodman S. B. et al, 1998; Kristiansson M. et al, 1998). Однако они получены с использова­нием достаточно специфических методических приемов, применение которых в рутинной пра­ктике представляется проблематичным. Между тем не вызывает сомнения, что снижение часто­ты осложнений при оперативном лечении повреждений и заболеваний тазобедренного сустава может быть достигнуто как повышением качества эндопротезов, так и тщательным контролем за состоянием пациента на всех этапах лечения на основе использования доступных и информатив­ных иммунологических тестов. Поэтому актуальным остается вопрос диагностического значе­ния лабораторных показателей в оценке осложнений оперативного лечения.

Материал и методы исследования. Обследовано 26 пациентов, которым впервые было вы­полнено эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными эндопротезом "ОРТОТЕХ". Из них 23 человека с диагнозом коксартроз различной этиологии III стадии и 3 больных с псевдо­артрозом шейки бедра. Диагноз был установлен на основании клинико-рентгенологических кри­териев. Операции были выполнены под эндотрахеальным наркозом по методике, рекомендован­ной фирмой "ОРТОТЕХ". В 6 случаях для закрепления эндопротеза был использован костный цемент Polacos. На основании изученных отдаленных исходов оперативного лечения дегенера­тивно-дистрофических и посттравматических заболеваний тазобедренного сустава все больные были разделены на две группы: 1 — 10 пациентов с благоприятными результатами, 2 — 16 боль­ных с неблагоприятными результатами эндопротезирования тазобедренного сустава (диагностирована нестабильность имплантата).

Лабораторные исследования проводили до операции и в динамике после ее проведения в сро­ки до 2 лет. Для оценки иммунного статуса был использован стандартный унифицированный комплекс лабораторных тестов, рекомендованный Институтом Иммунологии (Петров Р. В. и со­авт., 1992), который включал измерение следующих параметров: подсчет количества лейкоци­тов, лейкограммы, содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G (радиальная иммунодиффузия в агаре) и иммуноглобулина Е; фагоцитарной активности нейтрофилов (в ка­честве объекта фагоцитоза использовали частицы латекса). Общий анализ крови выполняли стандартным способом (Меньшиков В. В., 1987).

Полученные данные обрабатывали с использованием программы Statistica.

Результаты и обсуждение. У больных с различными нозологическими формами (псевдоартроз шейки бедра, коксартроз различной этиологии III стадии) до операции и после имплантации эндопротеза тазобедренного сустава не было обнаружено достоверных различий изучаемых лабо­раторных показателей. Это позволило считать подвергнутых оперативному лечению однородной группой в данном исследовании, а особенности изменений иммунологических данных соответ­ствующему виду лечения.

Таблица 1

Некоторые лабораторные данные в группе пациентов с благоприятным исходом при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава имплантатом ортотех (М±m)

При благоприятном течении послеоперационного периода у пациентов отмечена стереотип­ная послеоперационная реакция — повышение числа нейтрофильных гранулоцитов и тенденция к лимфопении (табл. 1). К 10 суткам количество лейкоцитов восстанавливалось (прицементной фиксации — несколько позже). Количество лимфоцитов возвращалось к дооперационному уров­ню через месяц. Следующий "лейкоцитарный пик" наблюдался через 3 — 6 месяцев после им­плантации. К концу первого года после операции все показатели периферической крови норма­лизовались.

При неблагоприятном течении послеоперационного периода отмечалась иная динамика лей­коцитарной реакции: увеличение числа нейтрофилов было несколько отсрочено, а через 1 месяц после операции развивался умеренный лимфоцитоз (табл. 2). Своеобразно изменялось число эозинофилов у пациентов с неблагоприятным исходом эндопротезирования. В данной группе боль­ных, в целом, их содержание существенно не менялось. Однако, при анализе этого показателя у каждого пациента, в 70 % была выявлена эозинофилия.

Ранее нами была описана динамика изменения содержания Т - и В-лимфоцитов (по данным теста розеткообразования), что не позволило выявить принципиальных диагностически значи­мых различий в группах с различным исходом оперативного лечения (Базарный В. В. и соавт., 1999). В данной работе нами сделан акцент на анализе другого важного показателя состояния иммунореактивности — уровне иммуноглобулинов (Ig). Их уровень не претерпевал сущес­твенных изменений в группе с благоприятным исходом оперативного лечения (табл. 1). Иные ре­зультаты были получены при обследовании пациентов с неудовлетворительными результатами эндопротезирования. У них отмечено снижение уровня Ig G (табл. 2) и повышение содержания Ig Е в послеоперационном периоде, а в более поздние сроки наблюдалось увеличение концентрации Ig А. Не вызывает сомнения факт, что дисиммуноглобулинемия отражает участие гуморального звена иммунитета в механизмах воспалительного процесса в области имплантата.

Таблица 2

Некоторые лабораторные данные в группе пациентов с неблагоприятным исходом при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава имплантатом ортотех (М±ш)

*- р<0.05 в сравнении с дооперационным уровнем

Одной из эффекторных клеточных систем организма является нейтрофил (Маянский А. Н., 1989). Выше было показано их количественное изменение, свойственное послеоперационному периоду. О функции этих клеток судили по фагоцитарной активности (ФАН).

При благоприятном исходе эндопротезирования индекс фагоцитоза возрастал на 3 сутки и снижался к 10 (табл. 1). При этом, среднее число поглощенных частиц на одну клетку (фагоци­тарное число) снижалось, увеличиваясь позднее, к первому месяцу. Данные изменения были на­иболее выражены при цементной фиксации эндопротеза. При неблагоприятном исходе фагоци­тарная активность, также как и общее количество лейкоцитов нарастала с запозданием — к 10 суткам и снижалась к 1 месяцу наблюдения (табл. 2). Среднее количество поглощенных частиц одним нейтрофилом при этом увеличивалось к 10 суткам, после снижения в ранний послеопера­ционный период. Наибольшие значения данного показателя отмечены в 1 месяц наблюдения при цементной фиксации и в 6 месяцев — при бесцементной. Повторная активация ФАН у всех боль­ных отмечена в 3 месяца. С 9 месяца наблюдения колебания параметров были незначительными.

Таким образом, при благоприятном исходе оперативного лечения ФАН снижалась в раннем послеоперационном периоде с последующим восстановлением через месяц после имплантации эндопротеза. При неблагоприятном исходе — выявлена замедленная активация фагоцитарного звена в ответ на имплантацию.

Иммунологическое прогнозирование нестабильности при оперативном лечении заболеваний и повреждений тазобедренного сустава

Результаты проведенного исследования позволили выявить различия в характере лабора­торных изменений у пациентов после имплантации эндопротеза. Они зависят от разных факто­ров (качество эндопротеза, характер фиксации, особенности иммунореактивности пациента и т. д.), и что важно в клинической практике — отличаются у пациентов с различными исходами лечения. Анализ лабораторных данных (лейкоцитарная реакция, иммунограмма) позволили вы­делить иммунологические критерии развития осложнения. К ним относятся:

- содержание лимфоцитов в пределах верхней границы нормальных значений и выше до опе­рации (точность прогноза составляет 73,0 %);

- повышение индекса сдвига в реакции розеткообразования с теофиллином в раннем послео­перационном периоде — на третьи сутки — относительно дооперационных значений (точность прогноза — 71,4 %);

- повышение количества моноцитов на 3-й сутки после операции более, чем на 50 % от дооперационного уровня (точность прогноза 64,3 %);

- снижение уровня Ig М до операции и (или) падение уровня ниже нормы на 3-й сутки после операции (точность прогноза — 64,3 %).

Выводы

Имплантация эндопротеза вызывает сложный комплекс иммунологических реакций, обусловленных как "неспецифическим" воздействием операционной травмы, так и специфичес­ким влиянием эндопротеза.

Особенности иммунологических реакций отражают течение послеоперационного и восста­новительного периодов, отличаясь у пациентов с осложнением и благоприятным. исходом лече­ния.

Более выраженные изменения иммунологических показателей после эндопротезирования отмечается у пациентов с цементной фиксацией эндопротеза.

Наиболее информативными показателями в системе иммунологического мониторинга при эндопротезировании тазобедренного сустава являются уровень лимфоцитов и Ig М до операции, повышение количества моноцитов и индекса сдвига в реакции розеткообразования с теофилли­ном, а также снижение Ig М на третьи сутки после операции, которые позволяют оценивать сос­тояние пациента и прогнозировать исход оперативного лечения.

Литература

1. Базарный В. В., Зыкина О. В., Поляк М. Н. Иммунологические тесты в оценке результатов эндопротезирования тазобедренного сустава // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. — 1999. — Т.2. — № 1(9). — С. 21 — 24.

2. Кутепов С. М., Кочутина JI. H„ Базарный В. В., Поляк МЛ., Кудрявцева И. П. Иммуноморфологические аспекты эндопротезирования тазобедренного сустава некоторыми отечественными эндопротезами // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями таза: Сбор­ник статей. — Екатеринбург, 1996. — С. 93 — 97.

3. Лабораторные исследования в клинике: Справочник / Меньшиков В. В. и др.; Под ред.

4. В. Меньшикова, — М.: Медицина, 1987. — 367с.

5. МаянскийАЛ., Маянский Д. Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. — Новосибирск: Нау­ка, 1989. — 344с.

6. Неверов В А., Окулов В. Б., Рыков ЮА. К вопросу о совместимости эндопротезов и организ­ма. — Международный конгресс "Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезиро­вание, биомеханика, реабилитация инвалидов" 2-5 декабря 1997. — С. 58-59.

7. Петров Р. В., Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Орадовская И. В., Еремина О. Ф., Саидов М. З. Оцен­ка иммунного статуса человека при массовых обследованиях. Методические рекомендации для на­учных работников и врачей практического здравоохранения // Иммунология. — 1992. — №6. —

8. 51-62.

9. Goodman S. B., Huie P., Song Y., Schurman D., Moloney W., Woolson S., Sibley R. Cellular profile and cytokine production at prosthetic interfaces. Study of tissues retrieved from revised hip and knee replacements // J. Bone Joint Surg Br. — 1998. — Vol 80(3) May. — P. 531 — 539.

10. Harkess J. W. Arthrplasty of Hip / ed. A. H. Crenshow, 8th ed. — 1992 by Mosby — Year Book. — Volume 1. — P. 563 — 569.

11. Kristiansson M„ Soop M., Sundqvist K. G., Soop A., SuontakaA. M., Blombdck M. Local vs. systemic immune and haemostatic response to hip arthroplasty // Eur j. Anaesthesiol. — 1998. — Vol. 15(3) May. — P. 260-270.