Е. Д. Белоенко, А. И. Воронович, И. З. Минаковский, O. A. Трофимов, Э. П. Веевник, А. Э. Мурзич, БелНИИТО, Минск, Беларусь

Травматологам-ортопедам достаточно хорошо известна актуальность проблем забо­леваний тазобедренного сустава. Мировой практикой установлено, что наиболее адекватным спо­собом лечения коксартрозов тяжелой стадии является тотальное эндопротезирование тазобед­ренного сустава (ТЭТС).

Замещение тазобедренного сустава в Беларуси имеет свою историю и, можно сказать, свои этапы развития. Клиника БелНИИТО явилась пионером внедрения и разра­ботки подобных операций в Республике, имеет самый большой опыт использования различных конструкций эндопротезов. В Белорусском НИИ травматологии и ортопедии эндопротезирова­ние осуществляется с 1970 года. Современные методики замещения тазобедренного сустава и конструкции применяются с 1993 года.

Материал и методы. Условно этапы развития операций ТЭТС можно разделить на три пери­ода. Первый период освоения — с 1970г. по 1993г. Применялись эндопротезы К. М.Сиваша, за­тем эндопротез Герчева, Аритэ и других авторов. Выполнено 911 имплантаций у 836 пациентов. Сводные данные за этот период представлены ниже.

Перечень использованных имплантатов и их количества с 1971 по 1993 г.

Второй этап развития мы считаем с декабря 1993 г. по 1998 г. — период внедрения. Он связан с приобретением новых конструкций эндопротезов, освоением и разработкой современных тех­нологий замещения тазобедренного сустава. Начато выполнение ревизионных операций по заме­не "расшатанных" эндопротезов. С 1997г. начато применение эндопротезов белорусского про­изводства.

За период с декабря 1993 г. по октябрь 1998 г. в клинике БелНИИТО выполнена 421 опера­ция у 394 пациентов. Возраст пациентов — от 16 до 83 лет (средний 54,3 года). Выполнено 361 первичная и 60 ревизионных операций по замене ранее имплантированных эндопротезов систем Герчева, Феникс, Аритэ, Сиваша, Воронцова, и др.

1999г. — широкое внедрение в практику. Освоены практически все методики первичного то­тального и ревизионного эндопротезирования. С 1999г. по март 2002г. выполнено 459 первич­ных имплантаций 55 полноценных ревизионных операций. Освоены методики выполнения органосохранных операций при поражениях опухолевыми процессами проксимального отдела бедра и вертлужной впадины. Увеличено количество вмешательств, расширены возрастные рамки па­циентов — от 16 до 89 лет (средний 56,1 года).

Перечень использованных имплантатов и их количества с 1993 по март 2002 г.

Преобладающее количество операций выполняются при идиопатическом и диспластическом коксартрозах, РПА, посттравматических коксартрозах. Причем в последние годы увеличилось количество больных с тяжелыми деформациями вертлужной впадины и бедра. Выполняются операции при высоких врожденных вывихах бедра.

Сначала оперативное вмешательство производилось, в основном, из передненаружного (трансглютеального) доступа при первичном эндопротезировании, впоследствии выполнялся задне-наружный у тучных пациентов и у больных ранее оперированных на костях таза и вертлуж­ной впадины, а также при ревизионных операциях. Это обусловлено значительно меньшей травматизацией уже скомпрометированных ягодичных мышц.

Результаты. Примерно при 65-70% случаев патологии тазобедренного сустава удалось добиться стабильной фиксации с использованием конусной закручивающейся чашки эндопротеза ZM SL, усеченного конуса протеза ZM-PLUS (Bicon) иногда даже при остеопорозе. Схо­жие данные получены с применением закручивающейся чашки эндопротеза SLPS (производ­ства АЛТИМЕД, Беларусь), кроме остеопороза и ревизионных операций. Однако визуальная оценка прочности фиксации вызывает большие затруднения из-за измененного характера резьбы по сравнению с системой ZM-PLUS (Bicon). При невозможности достижения первич­ной фиксации закручивающихся чашек, применялись опорные кольца Muller, Ganz, Burch-Schneider или выполнялась первичная биологическая аутопластика с креплением чаш­ки на цемент, особенно при остеопорозе. Форма ножки имплантатов ZM SL, ZM-PLUS и анало­гичной системы SLPS позволила первично стабильно фиксировать бедренный компонент при хорошо сохраненном кортикальном слое бедра. Анализ применения других систем эндопротезов (Dustmann, Ribbed, SP-II, Lubinus classic и др.) не производился из-за небольшого коли­чества имплантаций.

Клиническая оценка в клинике производится по системе D'Aubigne and Postel, рентгенологи­ческая — по методике DeLee и Charnley. Полноценная оценка отдаленных результатов примене­ния эндопротезов тазобедренного сустава в клинике БелНИИТО проведена в конце 1998г. Дан­ные были представлены в ранних публикациях. Проведение очередного комплексного обследова­ния, временно затруднено из-за недостаточного финансирования. Поэтому приблизительный анализ пока ведется постоянно по оценке результатов больных, которые смогли явиться на пов­торный ближайший после операции осмотр, или которым уже требуется повторная ревизионная операция.

Результаты:

Эндопротез Zweymuller. 90 — 96 % отличных и хороших результатов операций в сроки до 9 лет после 460 первичных имплантаций, в том числе при значительных нарушениях анатомии. 1 случай асептического расшатывания эндопротеза. 2 случая латентной (бессвищевой формы) глу­бокой инфекции

Эндопротез Dustman. 90 — 96 % отличных и хороших результатов операций в сроки до 7 лет после 46 первичных имплантаций, ни одного случая асептического расшатывания эндопротеза

Эндопротезы компании Zulser Medica (кольца Muller, Bursch-Shneider) 90 — 96% отличных и хороших результатов операций в сроки до 8 лет после 80 операций, в основном повторных реви­зионных, тяжелых случаев деструкции и остеопороза. 2 случая асептического расшатывания (миграция) эндопротеза.

Эндопротез "Алтимед". 85 — 90 % хороших и отличных результатов операций в сроки до 5 лет после 283 первичных имплантаций стандартных случаев, без значительного нарушения ана­томии. 6 случаев асептического расшатывания эндопротеза, 3 случая глубокого нагноения, когда были выполнены повторные ревизионные операции по замене или удалению конструкции. 8 па­циентов уже имеют клинико-рентгенологические признаки расшатывания компонентов и ожи­дают повторных операций.

Остальные типы эндопротезов зарубежного производства имели единичное применение. Все они имеют сертификаты соответствия международным стандартам ISO, DIN, ASTM. Положи­тельные результаты составляют 90 -95% в сроки до7 лет.

Интраоперационные осложнения. В клинике БелНИИТО они примерно одинаковы из года в год и были представлены в более ранних публикациях, они сопоставимы с зарубежными данны­ми. Однако появились такие осложнения, как переломы рашпилей инструмента Алтимед (6 из трех комплектов инструментов). Ранние послеоперационные осложнения общесоматического ха­рактера, также постоянны и сопоставимы с другими авторами.

Первичные глубокие инфекционные осложнения составляют около 1% (до 3 мес), поздние нагноения и латентная выявленная инфекция 1,5 — 2%. Степень этих осложнений мало зависит от конструкции имплантатов. В большей степени влияние на процент осложнений оказывает ос­нащенность операционных, применение местных антисептиков, время операции (среднее время первичной имплантации в БелНИИТО — 1ч.30мин., от 50мин. до Зч в тяжелых случаях), особен­ности конструкций имплантатов.

Выводы

Первый этап — период освоения. Показал перспективность операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, несмотря на достаточно большое количество неудачных исхо­дов. Наблюдалось более 40 — 50% осложнений через 5-6 лет после имплантации. Второй этап — период внедрения. Дал возможность получить стабильные отличные и хорошие результаты. Под­твердил правильность выбранного пути, наметил перспективы дальнейшего развития. Вместе с тем и обозначил некоторые возникшие проблемы. Третий этап — широкое внедрение в практику. Результатом стало внедрение практически всех методик тотального эндопротезирования. Техно­логия операций ТЭТС выполняется в трех отделениях клиники. Рациональный подбор видов им­плантатов и применение усовершенствованной оперативной техники в сочетании с ранней реаби­литацией позволили получить 96% отличных и хороших результатов в сроки до 8 лет у больных с обширной тяжелой патологией тазобедренного сустава.

Исходя из многолетнего опыта работы, можно констатировать, что для широкого успешного внедрения современных методик ТЭТС в Республике необходимо следующее:

1. Определить отделения, где будут выполняться операции ТЭТС.

2. Специализированная подготовка ортопедов-травматологов.

3. Оснащение отделений необходимым оборудованием.

4. Оснащение наборами современных эндопротезов и инструментов различных конструкций.

По нашему мнению минимально необходимо наличие двух бесцементных систем с проксимальной и дистальной фиксацией. Кроме закручивающихся чашек, нужны полусферические — Press fit фиксация. Одна цементная система, система опорных колец.

Предложенный нами подход позволит максимально снизить развитие осложнений получить сопоставимый с зарубежными авторами стабильные долговременные результаты при оптималь­ных затратах.

Литература

1. Воронович И. Р., Никитин Г. М., ВороновичА. И. Развитие эндопротезирования в Республи­ке Беларусь: Материалы VI съезда травм.-ортопедов РБ / Витебск 1996г. — 71-73с.

2. Воронович И. Р., Никитин Г. М., Воронович АЛ. Эндопротезирование тазобедренного суста­ва // "Здравоохранение". — 1997г. — №12 — стр.12-14.

3. Воронович A. M., Трофимов OA. Опыт тотального эндопротезирования тазобедренного суста­ва в клинике БелНИИТО (Анализ применения различных конструкций и отдаленные результа­ты в сроки до 5 лет) // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Матер, науч. практич. конф. травм.-орт. Республики Беларусь. — Мн., 1998. — С.50-54.

4. Воронович А. И. Эндопротезирование тазобедренного сустава системой SLPS // Материалы 6-го съезда травматологов-ортопедов России: Тез. докл. — Нижний Новгород, 1997. — С.535.