О. П. Кезля, МАПО, Минск, Беларусь

Патология тазобедренного сустава занимает особое место в ортопедии и по-прежнему пред­ставляет серьезную медико-социальную и экономическую проблему. Актуальность данной про­блемы объясняется тем, что ни при одном из применяющихся по настоящее время методов лечения учитываются все известные этио и патогенетические факторы.

Именно этим, вероятно, мож­но объяснить малую их эффективность, и поэтому совершенствование методов лечения деформи­рующего артроза тазобедренного сустава представляется актуальной, перспективной, хотя и трудной задачей. К сожалению, в настоящее время нет эффективных средств консервативной коррекции биологических факторов развития коксартроза. Ведущим методом лечения является оперативный.

В принципе ни одна операция помимо артродеза при выраженном коксартрозе не является окончательной. Однако артродез нецелесообразен при выраженной сопутствующей патологии позвоночника, таза, коллатеральных суставов. Неподвижность тазобедренного сустава сущес­твенно снижает комфортность послеоперационной жизни, особенно у пожилых людей.

Эндопротезирование также накладывает определенные ограничения на двигательную и тру­довую активность пациента. Главная цель эндопротезирования любого сустава — обеспечение его безболезненного, долговременного функционирования. Однако, к сожалению, срок "жизни" большинства искусственных суставов в организме не достигает 15 лет. Этого явно недостаточно, если учесть, что возрастные границы данной операции все больше снижаются. Как пишет В. В.Троценко, эндопротез представляет собой механическую систему, не обладающую способ­ностью к саморегенерации, с ограниченным ресурсом использования. Неуклонно возрастает пот­ребность в реэндопротезировании. В крупных клиниках и специализированных центрах соотно­шение между первичным и повторным вмешательствами составляет 4:1 или 3:1, а по прогнозам в будущем дойдет до 2:1. В то же время понимание значения механических факторов в патогенезе коксартроза приводит к представлению о возможности коррекции биомеханики артрозного сус­тава. Корригирующие остеотомии, уменьшающие и перераспределяющие статикодинамические напряжения в опорных зонах, вызывающие направленное формирование крыши впадины, спо­собны приостановить или замедлить течение дегенеративно-дистрофического процесса, про­длить срок естественной функции сустава. Наш опыт хирургической коррекции изменившейся биомеханики сустава при коксартрозе убеждает в том, что правильно выбранная и произведен­ная остеотомия у больных с сохраненными репаративными возможностями тканей может дос­тичь хороших результатов, сохраняющихся в течение 10 и более лет наблюдения. Клинический эффект коррекции определяется адекватностью выбора решения.

В зависимости от морфологии артрозного сустава показаны различные виды остеотомии. При определении показания к оперативному лечению и выборе метода вмешательства мы учитываем целый ряд факторов, характеризующих как больного, так и его заболевание: стадию дегенера­тивно-дистрофического процесса, односторонность или двусторонность поражения, характер и степень выраженности болевого синдрома, степень метаболической активности процесса, общее состояние больного, возраст, профессию и т. д.

Данное сообщение основано на анализе клинических наблюдений за 267 больными опериро­ванными в клинике за период 1980-2000 г. г. Из них у 129 имелся идиопатический артроз (ИДА), у 44 — диспластический коксартроз (ДК), у 94 асептический некроз головки бедренной кости (АН).

Мужчин было 167, женщин — 100. Распределение больных по возрасту в зависимости от эти­ологии коксартроза представлено в таблице 1.

Таблица 1

Пациенты в возрасте до 50 лет составили самую многочисленную группу — 172 (64,4%). Длительность заболевания коксартрозом отражены в таблице 2.

Таблица 2

Все больные предъявляли жалобы на боли в пораженном суставе, из них умеренный болевой синдром установлен у 90 (34%) больных, после физической нагрузки у 45 (16,8%) больных и пос­тоянный болевой синдром в покое у 130 (49,2%) больных. Абсолютное большинство больных 187 (70,4%) отмечают у себя отсутствие провоцирующего фактора. Деформирующий артроз на почве травмы диагностирован у 10,8% больных, у 4,0% диагностирован врожденный вывих бедер и у 13,6% больных — дисплазия тазобедренных суставов. Нарушение походки отмечено у всех боль­ных: умеренная хромота у 157 (58,8%) больных, передвигались с помощью двух костылей 21 (7,6%) больных, из них 17 больных с ИДА. Легкая гипотрофия мышц бедра и голени (до 2 см) ус­тановлена у 36% больных, умеренная (>2>4 см) у 47,6% больных и выраженная гипотрофия (>4) у 3,6% больных. У 12,8% больных атрофии мышц не было. Укорочение нижней конечности не установлено у 158 (59,2%) больных, укорочение до 2 см выявлено у 61 (23.2%) больных, больше 4 см у 45 (17,2%) больных. По выраженности контрактуры в тазобедренном суставе больные распределялись следующим образом (см. табл. 3).

Таблица 3

Как видно из данной таблицы больные ИДА в 41% (53 больных) имели тяжелую степень ог­раничения движения (до 40%), соответственно у больных ДК — 31% (14 больных), АН — 12% (12 больных).

Все исследуемые больные были подвергнуты оперативному лечению (см. табл. 4). Характер оперативного вмешательства приведен в приложении.

Таблица 4

Приложение

- медиализация

- вальгизация+медиализация+флексия+экстензия

- чрескостная артропластика

- ротационная остеотомия

- остеотомия Хиари

- остеотомия Хиари+вальгизация+медиализация

Отдаленные результаты прослежены у всех больных. Срок наблюдения составил от 2 до 20 лет. В своем большинстве все больные отмечали значительные улучшения: уменьшился болевой синдром, увеличение объема движений в суставе, способность восстановить трудовую деятель­ность.

Результаты лечения приведены в таблице 5.

Таблица 5

С течением времени у 20 больных в результате развития необратимых процессов в опериро­ванном суставе потребовалось повторное вмешательство. Всем двадцати больным выполнено то­тальное эндопротезирование сустава. Предыдущая операция не препятствовала техническому выполнению эндопротезирования. Однако необходимо отметить, что период нормального фун­кционирования сустава после остеотомии у этих больных составил от 10 до 18 лет.

Таким образом, дифференцированный подход к больным, страдающим деформирующим коксартрозом, позволяет осуществить рациональный выбор метода лечения, отсрочить эндопро­тезирование и в определенном проценте избавить больных от ревизионных вмешательств.

Органосохранные операции (остеотомии) способствуют сохранению сустава и его нормальное функционирование в течении длительного времени и не препятствуют выполнению тотального эндопротезирования в случае его необходимости.