Е. В. Рейно, М. Н. Полляк, ГФУН У НИИ ТО МЗ РФ им. БД. Чаклина, Екатеринбург, Россия

Тотальное эндопротезирование крупных суставов — серьезное оперативное вмешательство, сопряженное с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений в послеоперацион­ном периоде.

По данным Geno J. Merli (1999) тромбоз глубоких вен нижних конечностей после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет 45-57%, после тотального эндопротези­рования коленного сустава — 40-84%.

Частота тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА) после операции тотального эндопротезиро­вания тазобедренного сустава составляет около 6% случаев, после тотального эндопротезирова­ния коленного сустава — до 0,7% случаев.

Согласно классификации Clagget G., Anderson F., Heit J. (1998) тотальное эндопротезирова­ние тазобедренных и коленных суставов относят к категории операций с очень высокой степенью риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Уже на этапе дооперационного планирования целесообразно определить вероятность развития венозного тромбоза и выб­рать оптимальный алгоритм профилактики столь серьезных осложнений.

Цель исследования — разработка и оценка адекватной схемы медикаментозной профилакти­ки тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Материалы и методы. Нами обследовано 29 пациентов после эндопротезирования тазобед­ренного или коленного суставов, из которых 79% составляли женщины. Средний возраст паци­ентов — 55 лет.

Методом обезболивания являлась внутривенная анестезия с ИВЛ. При эндопротезировании коленного сустава жгут на нижней конечности не применяли.

Общая кровопотеря составляла от 15 до 50% ОЦК. Инфузионно-транфузионная терапия зави­села от степени кровопотери и включала кристаллоидов до 70 мл/кг массы пациента в сутки, кол­лоидов до 20 мл/кг в сутки, 10% раствор альбумина до 5 мл/кг в сутки и, кроме того, 2-4 дозы све­жезамороженной плазмы в сутки, 2-4 дозы эритромассы в сутки, аутокрови до 15 мл/кг в сутки.

Всем пациентам в качестве профилактики тромбоэмболических осложнений применяли препарат, относящийся к группе низкомолекулярных гепаринов — "Клексан" (эноксапарин натрия), который вводился подкожно по 40 мг в сутки. Пациенты I группы (20 человек) полу­чали препарат в течение 35 дней после операции, так как именно в эти сроки риск развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений по данным D. Bergvist et al. (1996) сох­раняется высоким. II группа в количестве 9 человек получала препарат в течение 21 дня после операции.

Антикоагулянтную профилактику у всех больных сочетали с эластической компрессией нижних конечностей и ранней активизацией пациентов. Помимо клинического обследования всем больным проводился лабораторный контроль состояния гемостатического гомеостаза: об­щий анализ крови, анализ гемостазиограммы и определение в плазме крови Д-димера. Полу­ченные данные обрабатывали с использованием методов вариационной статистики.

Результаты исследования. На протяжении всего исследования выраженный отек оперирован­ной конечности наблюдался у одного пациента в I группе с хронической венозной недостаточнос­тью. У остальных пациентов в обеих группах умеренный отек с последующим его купированием сохранялся в течение первых 10 суток после операции. В срок 90 дней после операции ни у одного из пациентов в обеих группах клинических признаков венозных тромбозов не наблюдалось.

До операции все лабораторные показатели находились в пределах нормы и не имели досто­верных различий (р0,5) между группами.

Анализ динамики активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) свиде­тельствует о значительном влиянии низкомолекулярных гепаринов на внутренний механизм свертывающей системы. Так, у всех больных, получающих клексан, мы наблюдали достоверное снижение показателей АЧТВ до 90% от нормального (р,5). К 15 суткам после операции наблюда­лась тенденция к нормализации АЧТВ с возвращением показателей к исходному уровню на 21 день после операции.

Величина ПТИ находилась в пределах физиологической нормы, достоверных различий как между группами, так и внутри них, не выявлено. Аналогичная ситуация наблюдалась и с вели­чиной тромбинового времени — в пределах верхней границы нормы.

Повышенная концентрация фибриногена и угнетение фибринолитической активности — за­кономерное проявление тромбофилии. Обнаруженная нами гиперфибриногенемия, ярко выра­женная в период с 3 по 15 сутки, характеризует не только изменения коагуляционного гемоста­за, но и, вероятно, острофазовую реакцию. Наиболее значительно (до 138 %) этот показатель повышен у пациентов, имевших дополнительные факторы риска. К концу периода наблюдения уровень фибриногена плазмы соответствовал нормальному во всех исследуемых группах.

Особый интерес с нашей точки зрения представляет анализ динамики концентрации Д-димера плазмы: повышение до 640% по отношению к норме мы наблюдали на 9-е сутки после опера­ции в обеих группах, преимущественно, у пациентов с дополнительными факторами риска. К 21 суткам после операции данный показатель у всех пациентов вернулся к исходному уровню, что, по нашему мнению, служит благоприятным прогностическим признаком.

Заключение.

Проведенное исследование показало, что тенденция к нормализации гемостазиологических параметров начинается на 15 сутки и практически завершается к 21 суткам после операции. Об­следование больных на 90 сутки после операции, а также ретроспективный анализ показали от­сутствие клинических признаков тромбоэмболических осложнений. Полученные данные, нес­мотря на объем исследований, позволяют считать целесообразной медикаментозную профилак­тику низкомолекулярными гепаринами, а именно, клексаном, до 21 суток после операции, что является более рациональным и с экономической точки зрения.

Литература

1. Валуда В. П., Валуда М. В., Голъдберг А. П. Претромботическое состояние. Тромбоз его профилактика. — М., 1999. — 297 с.

2. Лычев В. Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. — М.: Медицина, 1993. — 195 с.

3. Bergqwist D., Lowe G. D., Berstad A. et al. Prevention of venous thromboembolist after surgery: a review of enoxaparin // Br. J.Surg. — 1992. — Vol.79, № 6. — P.495-498.

4. Clagett G. P., Anderson A. F., Heit J. Prevention of venous thromboembolism. Results of meta-analysis // The American College of Chest Physicians. — 1998. — Vol.114. — P.531.

5. Hull R. D., Pineo G. F. Long-term outpatient prophylaxis for venous thromboembolism // Seminars Thrombosis and Hemostasis. — 1999. — Vol.25. — Suppl.3. — P.91-95.

6. Nicolaides AN, Bergqvist D, Hull RD. et al. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement // Int. Angiol. — 1997. — №16. — P.3-38.