В настоящее время предложена классификация нарушений сознания по дефицитному типу у больных.

Ясное сознание — полная ориентированность, адекватные реакции, сохранность произвольной, спонтанной деятельности.

Оглушение — снижение спонтанной активности, нарушение ориентировки, сохранность словесного контакта;
Умеренное — частичная дезориентированность, умеренная сонливость, выполнение всех команд;
Глубокое — дезориентация, глубокая сонливость, выполнение простых команд.

Сопор — выключение сознания. Пациент открывает глаза на боль, есть координированные защитные движения, эпизодический словесный контакт.

Кома — отсутствие сознания, неразбудимость.
Умеренная кома — сохранность рефлексов, некоординированные реакции на боль, сохранность вегетативных реакций.
Глубокая кома — отсутствие защитных движений, гипотония мышц, сохранность вегетативных реакций.
Запредельная кома — арефлексия. атония мышц, нарушение жизненных функций.

При неврологическом осмотре для быстрого представления о состоянии сознания больного целесообразно пользоваться несколько измененной схемой обследования, состоящей из 7 признаков. Наличие или отсутствие этих признаков обязательно должно быть отмечено при определении степени нарушения сознания.

Ориентированность. С выяснения ориентированности обычно начинается неврологический осмотр. Положительный ответ в определении нормальной ориентированности (в месте, времени, в своем состоянии) дает право поставить формулировку «ясное сознание» без дополнительных тестов. Следует упомянуть, что наличие различной степени ретроградной амнезии, которая может быть причиной формальной дезориентации во времени и обстоятельствах попадания в стационар, не должно расцениваться как нарушение сознания в момент осмотра.

Формальным признаком для различия степени дезориентированности, «частичной» или «полной», является степень развернутости словесного ответа на вопросы. Так, ответ больного, состоящий из предложения с двумя-тремя словами, чаще всего расценивается, как частичная дезориентированность (если, конечно, это не является бредом, галлюцинациями). Односложный ответ в виде «да — нет» после неоднократных повторений вопроса позволяет отнести его к степени «полной дезориентированности», при наличии неправильных ответов.

Выполнение заданий. При затруднениях в установлении словесного контакта, которые могут быть связаны с афазическими нарушениями вследствие локальных повреждений коры головного мозга (центров Верника, Брока) или анартрии псевдо-бульбарного или бульбарного генеза, наличие ясного сознания определяется по правильному выполнению заданий. Для этого используют «подражательный метод исполнения» или метод «удержания приданных положений», добиваясь уяснения степени участия в этих признаках сознательной деятельности. При правильном выполнении заданий необходимо признать сохранность сознания (ясное). Выполнение заданий может быть затруднено при синдроме деэфферентации «замка» вследствие анартрии или тетраплегии. Относительная сохранность глазодвигательной иннервации позволяет установить контакт и в этом случае (например, мигание в ответ на вопрос, поворот глаз по заданию). Признак «выполнение заданий» в этом случае становится «положительным» и в отношении сознания следует указывать как «ясное».

Спонтанные движения. При определения признака «спонтанные движения» подразумевают только произвольные законченные двигательные акты (подтягивание одеяла, выбор удобной позы, речь, и т. п.) без элементов стереотипии, автоматизмов и незаконченности целенаправленного движения. В топическом отношении наличие всех трех указанных признаков или одного из них указывает на сохранность функции большей части корковых ассоциативных связей. Основным нейрофизиологическим механизмом, лежащим в основе проявления различных степеней «ориентированности», скорости «выполнения заданий», или «спонтанных движений», определяющим уровень бодрствования, является выраженность тонических влияний ретикулярной формации среднего мозга на нейроны коры головного мозга.

Открывание глаз на боль. Открывания глаз в ответ на болевой или звуковой раздражитель является признаком разбудимости. Голосовая реакция на болевой раздражитель в виде стона или неясного бормотания отдельных слов также может служить признаком разбудимости и сохранности произвольной деятельности. Поэтому, при наличии у больного двусторонних гематом верхних век (симптом «очков» при переломах костей основания черепа), затрудняющих поднятием их кверху, голосовая реакция на боль может служить основанием для постановки «положительного» знака в графе «открывания глаз на боль» при дифференцировании состояния между «сопором» и «умеренной комой».

Движение на боль. При определении степени нарушения сознания или глубины утраты сознания этот признак отмечается как «положительный» при наличии любой формы двигательного ответа (целенаправленное движение, экстензорный или сегментарный ответ). Данный признак позволяет установить сохранность по крайне мере функции сегментарного аппарата спинного мозга, исключить наличие «спинального шока». Суждение о дефиците функций более высоких (надсегментных) отделов ЦНС делается на основании ответов на раннее описанные признаки.

Уточнение уровня поражения ЦНС осуществляется при рефлекторном обследовании головного и спинного мозга. При сопоре, как правило, отмечаются координированные, целенаправленные движения в месте нанесения болевого раздражения. Это возможно только при функциональной сохранности корковых влияний на организацию двигательного акта.

В коматозном состоянии может быть обнаружен и смешанный ответ, когда с одной стороны конечности реагируют декортикационным ответом, а с другой — децеребрацион-ным. При ЧМТ подобный тип ответа встречается при органическом поражении коры головного мозга контра-латерально стороне децеребрационного ответа и функциональном угнетении корковых влияний полушария на противоположной стороне декортикационного ответа.

Декортикационный ответ описывается как сгибательная реакция верхних конечностей (сгибание в локтевом суставе, лучезапястном суставе с приведением руки к туловищу) с одновременным разгибательным движением во всех суставах ноги с ротацией стопы внутрь. В топическом отношении декортикационный ответ может указывать на прерывание функциональных влияний корковых элементов на построение двигательного акта при растормаживании подкорковых и верхнестволовых влияний на нижележащие отделы ЦНС.

Децеребрационный ответ описывается как экстензорная генерализованная реакция: рука резко вытягивается, приводится к туловищу и гипериронируется. Ноги вытягиваются так же как при декортикационном ответе. В топическом отношении подобный ответ связывают с растормаживанием тонических влияний ретикулярной формации ствола головного мозга, мезенцифального уровня, вследствие снятия влияний нейронов коры головного мозга и подкорковых ядер.

Сегментарный ответ на боль описывается как отдельные сокращения групп мышц, не приводящие к перемещению конечности. При сегментарным характере ответа не происходит иррадиации возбуждения на другие сегменты спинного мозга и не вызывается генерализованная защитная реакция. В топическом отношении данная двигательная реакция указывает на сохранность функции сегментарного аппарата спинного мозга, ответственного за осуществление данного рефлекса.

Необходимо различать продуктивные виды нарушения сознания, которые проявляются на фоне сниженного уровня бодрствования. К ним относятся психомоторное возбуждение и делириозное состояние, которые довольно часто встречаются при ЧМТ.

Психомоторное возбуждение можно охарактеризовать, как повышенную двигательную активность, негативизм с гиперэргической реакцией на стимулы на фоне снижения уровня бодрствования. Такое состояние характерно для наличие очага раздражения (при ЧМТ — это часто выявляется при САК, контузионном очаге в коре головного мозга) на фоне замедления нейродинамических процессов, угнетения восходящих влияний ретикулярной формации ствола головного мозга.

Делириозное состояние — это сочетание моторного возбуждения с галлюцинациями и бредом. Делириозное состояние часто является при-занаком токсического поражения ЦНС (сочетания травматического поражения ЦНС и алкогольной интоксикации).