ЧМТ составляет до 25—40% всего травматизма. В нашей стране и за рубежом в последние 2—3 десятилетия наблюдается тенденция и неуклонному нарастанию частоты и тяжести черепно-мозговых повреждений.

Под ЧМТ понимают такое повреждение, при котором выявляются общемозговыс и очаговые симптомы нарушения функций головного мозга, а иногда и нарушение целости костей черепа. Когда у пострадавших обнаруживаются ссадины, подапоневротические кровоизлияния, раны мягких тканей головы, но отсутствуют общемозговые и очаговые неврологические симптомы, повреждения костей черепа на краниограммах, речь идет не о ЧМТ, а об «ушибе головы», «ране мягких тканей головы».

Задача травматологов — осуществить раннюю диагностику различных форм ЧМТ, провести дифференциальную диагностику с остро развившимися нарушениями мозгового кровообращения (ишемический и геморрагический инсульты), оказать неотложную медицинскую помощь пострадавшим и своевременно направить их в специализированный стационар для консультации опытных докторов (нейрохирургический, травматологический, неврологический и другие отделения лечебных учреждений).

Согласно современной классификации различают закрытую и открытую ЧМТ. При закрытой ЧМТ мягкие ткани головы (кожа, апоневроз, надкостница остаются неповрежденными, а в случае нарушения их целости — отсутствуют повреждения костей черепа.

В основу классификации острого периода ЧМТ положены характер и степень повреждения головного мозга, поскольку в подавляющем большинстве наблюдений это определяет клиническое течение, лечебную тактику и исходы.

I. Клнническне формы ЧМТ:

1) сотрясение головного мозга;

2) ушиб головного мозга легкой степени;

3) ушиб головного мозга средней степени;

4) ушиб головного мозга тяжелой степени

5) диффузное аксоналыюе повреждение;

6) сдавление головного мозга:

а) эпндуральная гематома;

в) субдуральная гематома:

г) внутримозговая гематома:

д) сочетание нескольких факторов и(или) гематом;

е) вдавленный перелом:

ж) субдуральная гидрома;

з) пневмоцефалия;

и) очаг ушиба-размозжения головного мозга.

7) Сдавление головы.

II. Клинические формы ЧМТ:

1) компенсация;

2) субкомпенсация;

3) умеренная декомпенсация:

4) грубая декомпенсация;

5) терминальная;

III. По тяжести:

1) легкая (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени);

2) средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние и(или) выраженный очаг размозжения);

3) тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени и сдавление мозга).

IV. По характеру и опасности инфицирования:

1) закрытая (без повреждения мягких тканей головы, либо имеются раны, не проникающие глубже апоневроза, переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих мягких тканей и апоневроза);

2) открытая (повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза или перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и (илн) ушной ликвореей):

3) проникающая — с повреждением ТМО;

4) непроникающая — без повреждения ТМО.

V. По типу и характеру воздействия на организм травмирующего агента:

1) изолированная (отсутствуют внечерепные повреждения);

2) сочетаиная (присутствуют и внечерепные повреждения);

3) комбинированная (механическая травма + термическая, лучевая и т. д.).

VI. По патогенезу:

1) первичное поражение мозга:

2) вторичное поражение (травма на фоне предшествующей травмы, а также, например. при инсульте или эпиприпадке).

VII. По виду повреждения:

1) очаговое;

2) диффузное:

3) сочетанное.

VIII. По биомеханике:

1) ударно-противоударная (преимущественно очаговые повреждения);

2) ускорения-замедления (чаще диффузные повреждения);

3) сочетанная.

IX. Периоды ЧМТ:

1) острый:

2) промежуточный;

3) отдаленный.

X. Осложнения ЧМТ:

1) гнойно-воспалительные;

2) нейротрофические;

3) иммунные;

4) ятрогенные:

5) другие.

XI. Исходы ЧМТ:

1) хорошее восстановление;

2) умеренная инвалнднзацня;

3) грубая ннвалидизация;

4) вегетативное состояние;

5) смерть.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ:

1) сотрясение мозга;

2) ушиб мозга легкой степени;

3) ушиб мозга средней степени;

4) ушиб мозга тяжелой степени;

5) диффузное аксональное повреждение;

6) сдавление мозга;

7) сдавление головы.

Следует особо выделить те клинические формы ЧМТ, которые приводят к тяжелым, необратимым последствиям — это сдавление мозга. Целесообразно отметить конкретный субстрат, который обусловливает компрессию (внутричерепные гематомы — эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, вдавленные переломы, субдуральная гигрома, очаг размозжения, ПЦ).

По темпу сдавления мозга следует различать:

1) острое — угрожающая клиническая симптоматика в течение 24 ч после ЧМТ;

2) подострое угрожающая клиническая симптоматика на протяжении 2—14 сут после ЧМТ;

3) хроническое — угрожающая клиническая симптоматика спустя 15 сут и более после ЧМТ.

Исходя из того, что клиническая компенсация есть способность головного мозга и организма в целом к ауторегуляции собственными силами либо с помощью различных внешних факторов и воздействий (хирургических, медикаментозных) с возвращением тех или иные функций, дефицит которых был обусловлен травмой. Клинические фазы ЧМТ определяют на основании сочетания общемозговых, очаговых и стволовых симптомов.

Для фазы компенсации — социально-трудовая адаптация восстановлена. Общемозговая симптоматика отсутствует. Очаговая симптоматика либо отсутствует, либо изменчива. Несмотря на функциональное благополучие больного, клинически или инструментально могут быть обнаружены изменения, свидетельствующие о перенесенной ЧМТ.

Фаза клинической субкомпенсации. Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Сознание ясное либо имеются элементы оглушения. Встречаются различные очаговые неврологические симптомы, чаще мягко выраженные. Дислокационная симптоматика отсутствует. Жизненно важные функции не нарушены.

При фазе умеренной клинической декомпенсации общее состояние больного средней тяжести или тяжелое.

Умеренное оглушение. При сдавлении мозга отчетливо выражены признаки ВЧГ. Нарастают либо появляются новые очаговые симптомы как выпадения, так и раздражения. Выявляются вторичные стволовые знаки и имеется тенденция к нарушению жизненно важных функций.

Фаза грубой клинической декомпенсации сопровождается нарушением сознания от глубокого оглушения до комы. Состояние расценивается как тяжелое или крайне тяжелое. При сдавлении мозга четко выражены синдромы ущемления ствола, чаще на тенториальном уровне. Нарушения жизненно важных функций становятся угрожающими.

При терминальной фазе наблюдается запредельная кома с грубейшими нарушениями жизненно важных функций, арефлексией, атонией, двусторонним фиксированным мидриазом.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени и по оценке со шкалой комы Глазго легкая ЧМТ оценивается в 13—15 баллов. К среднетяжелой — ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга и при соотнесении рубрикации шкалы Глазго — 8—12 баллов. Тяжелая ЧМТ оценивается в 3—7 баллов, к ней относятся ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга. Деление ЧМТ по тяжести решается индивидуально с учетом возраста пострадавшего, его преморбидного фона, сочетанных повреждений, повреждения кожи и костей свода черепа и т. д. усугубляет тяжесть травмы в сторону тяжелой.

По характеру ЧМТ делят на закрытую и открытую с учетом опасности инфицирования полости черепа. К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости покровов головы либо имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза. включают в закрытые повреждения черепа. К открытой ЧМТ относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза либо перелом костей свода с повреждением прилежащих мягких тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или лик-вореей (из носа или уха). При целости ТМО открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при нарушении ее целости — к проникающей.

По патогенезу поражения мозга при ЧМТ различают: 1) первичные поражения — первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, множественные внутримозговые геморрагии; 2) вторичные поражения, которые можно разделить на: а) вторичные внутричерепные факторы — отсроченные внутричерепные гематомы, нарушения гемо - и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, увеличение объема мозга или его набухание вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, внутричерепная инфекция и др.; б) за счет вторичных внечерепных факторов: артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии, анемии и других причин. Следует отметить что, ЧМТ у одного и того же субъекта может наблюдаться впервые и повторно (дважды, трижды и т. д.).

По виду повреждения выделяют:

1) очаговые, обусловленные преимущественно ударно-противоударной травмой и которые характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени, включая участки разрушения с образованием детрита, геморрагического пропитывания мозговой ткани, точечные, мелко - и крупноочаговые кровоизлияния — в месте удара, а также противоудара и по ходу ударной волны;

2) диффузные, обусловленные травмой ускорения-замедления (характеризующиеся преходящей асинапсией, натяжением и распространенными первичными и вторичными разрывами аксонов в подкорковых образованиях, мозолистом теле, стволе мозга, а также точечными и мелкоочаговыми кровоизлияниями в этих же структурах);

3) сочетанные, когда одновременно воздействуют оба механизма).

В течении ЧМТ следует выделять три базисных периода: 1) острый, 2) промежуточный и 3) отдаленный. Острый период характеризует взаимодействие травматического субстрата, реакций повреждающих и реакций защиты; промежуточный период — рассасывание и организация повреждений и дальнейшее развертывание компенсаторно-приспособительных процессов: отдаленный период определяет завершение или сосуществование местных и дистантных дегенеративно-деструктивных и регенеративно-репаративных процессов. При благоприятном течении происходит полное или почти полное клиническое уравновешивание обусловленных ЧМТ патологических изменений; при неблагоприятном течении — клиническое проявление запущенных травмой спаечных, Рубцовых, атрофических, гемоликвороциркуляторных, вегетовисцеральных, аутоиммунных и других процессов. Временная протяженность периодов течения ЧМТ варьирует главным образом в зависимости от клинической формы ЧМТ: острого — от 2 до 10 нед, промежуточного от 2 до 6 мес, отдаленного — при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при прогредиентном течении — неограниченна.

В каждом из периодов течения ЧМТ, преимущественно в промежуточном и отдаленном, могут проявляться ее различные последствия и осложнения. Последствия ЧМТ — эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов. К последствиям относятся стойкие нарушения анатомической целости головного мозга, его оболочек и костей черепа, возникшие вследствие острой ЧМТ и сохраняющиеся в промежуточном и отдаленном периодах.

Осложнения ЧМТ — присоединившиеся к травме патологические процессы (прежде всего гнойно-воспалительные). вовсе не обязательные при повреждениях головного мозга и его покровов, но возникающие при воздействии различных дополнительных экзогенных и эндогенных факторов. Образование кист после повреждения вещества мозга является последствием ЧМТ, а нагноение того же рубца рассматривается как осложнение ЧМТ.

Ликворея с формированием фистулы является последствием перелома основания черепа с повреждением мозговых оболочек, а менингит, развившийся вследствие той же ликвореи, является уже осложнением ЧМТ. Хроническая эпидуральная или субдуральная гематома — является последствием ЧМТ, а ее нагноение и формирование эмпиемы явояется осложнением ЧМТ.

Формулирование диагноза. Диагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни каждого больного. Формулировка диагноза, тем более при таком массовом патологическом состоянии, как ЧМТ, не может быть произвольной, диагноз непременно должен быть унифицирован. В самом сжатом виде в нем содержится не только квалификация всех слагаемых заболевания, но и представление об его патогенезе, обоснование тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также прогноз. Кроме того, диагноз — это основа всех статистических и эпидемиологических исследований.

Если есть возможность выявления клинической или топографической локализации процесса, то указывают сторону поражения, долевое представительство, соотношение с корковыми и глубинными структурами. После отражения вышеперечисленных компонентов и характеристик основного диагноза указывают наличие субарахноидального кровоизлияния и степень его выраженности. И только после описания всех «мозговых» компонентов приступают к характеристике состояния костей черепа: переломы костей свода черепа (линейные, вдавленные); переломы основания черепа (указать ту черепную ямку, где имеется перелом). Здесь же следует отражать наличие и характер ликвореи (носовая, ушная). В завершение диагноза указывают повреждения мягких покровов черепа.

В случаях сочетанных травм в диагнозе отражают все компоненты, составляющие внечерепные повреждения (переломы костей конечностей, таза, ребер, позвонков, травмы внутренних органов) и патологические реакции в ответ на травму: шок, отек мозга, расстройства кровообращения. Если травма произошла на фоне алкогольной интоксикации, то это обязательно должно быть отражено в диагнозе.

После того как отражены первичные компоненты диагноза, характеризующие травму, указывают «состояние после операции» (ее название).

Как сопутствующие далее следуют диагнозы тех заболеваний, которые пострадавший имел до травмы (хронический алкоголизм, сахарный диабет, бронхиальная астма и т. д.).

Кстати, получить квалифицированную консультацию по поводу любой болезни можно на портале www.medkrug.ru.

Следует предположить, что в каждом конкретном случае диагноз будет отражать сугубо индивидуальные компоненты и характеристики. Однако руководство едиными принципами построения и формулировки диагноза необходимо как для оценки полноты клинического мышления специалиста, так и для статистического анализа.

Примеры оформления диагнозов.

1. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-теменной области. Субарахноидальное кровоизлияние. Закрытый линейный перелом теменной и височной костей справа. Множественные кровоподтеки и ссадины головы и тканей лицевого черепа. Алкогольное опьянение.

2. Открытая сочетанная черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени с преимущественным поражением левой лобной и височной долей. Субарахноидальное кровоизлияние. Открытый перелом основания передней черепной ямки. Назальная ликворея. Перелом лонных и седалищных костей. Травматический шок I степени.

3. Закрытая черепно-мозговая травма тяжелой степени. Массивный очаг размозжения левой лобной доли, субарахноидальное кровоизлияние. Вдавленный оскольчатый перелом лобной кости слева. Ушибы мягких тканей головы, лица. Алкогольное опьянение.

4. Огнестрельное пулевое проникающее слепое ранение черепа и головного мозга с входным отверстием в лобной области. Тяжелый ушиб головного мозга, преимущественно лобных долей; субарахноидальное кровоизлияние. Металлическое ИТ (пуля) в пинеальной области; окклюзионная гидроцефалия на уровне водопровода. Состояние после операций: 1) первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны (костно-пластическая трепанация черепа) в лобной области с удалением мозгового детрита и мелких костных отломков; 2) трахеостомии.