Рефлекторное обследование различных уровней функционирования подкорково-стволовых структур головного мозга является следующим этапом после определения степени нарушения сознания. Обязательным условием сохранности рефлексов того или иного уровня ствола головного мозга несомненно является его анатомическая целость. Однако при ЧМТ необходимо учитывать и возникновение нейродинамических нарушений в остром периоде (состояние «шока» нейронов, функциональной «асинопсии»). Поэтому в состоянии «запредельной комы» установление уровня поражения головного мозга неврологически практически невозможно ввиду полной арефлексии. Для установления функциональной сохранности того или иного уровня ЦНС, с учетом необходимости достаточно быстрого и однозначного получения результатов, предполагается использовать ограниченное количество рефлексов, замыкающихся на соответствующих уровнях.

Учитывая специфику закрытого травматического повреждения ЦНС для топической диагностики, важно отмечать только наличие или отсутствие симптома. «Ослабление» или «вялось» рефлекса не имеет значения в определении уровня поражения ствола головного мозга. Наличие анизорефлексии при ЧМТ обусловлено, как правило, преобладанием поражения того или иного полушария мозга или периферическим поражением нерва. Поэтому уровень поражения ствола головного мозга при закрытой ЧМТ определяется по отсутствию рефлексов с обеих сторон.

Мимическая реакция на боль. О корковом уровне замыкания мимической реакции на боль при сохранности периферических звеньев рефлекса и проводящих путей можно судить в том случае, когда она проявляется при болевом раздражении отдаленных участков тела, конечностей. Мимическая реакция на уколы лица может осуществляться сегментарным аппаратом ствола головного мозга. Мимическая реакция считается отсутствующей при отсутствии вызывания ее с обеих сторон.

Глабеллярный рефлекс относится к периостальным проприоцептивным реакциям. Вызывается поколачиванием молоточком в межбровном промежутке. Оценивается равномерность сокращения круговых мышц глаза с обеих сторон. Анизорефлексия указывает на поражение мимической мускулатуры полушарного или периферического генеза. В сопорозном состоянии сознания обнаруживается обязательно. При «глубокой» и «запредельной» комах — отсутствует.

Ладонно-подбородочный рефлекс вызывается штриховым раздражением ладонной поверхности области I пальца кисти. Ответной реакцией является сокращение мимической мускулатуры, мышц подбородка на той же стороне. Рефлекс относится к подкорковым рефлексам условно-рефлекторного типа образования. Возникает на ранних этапах развития (на 1-м году жизни ребенка) при функциональной зрелости подкорковых ядер и не достаточной зрелости коры (лобных отделов) головного мозга. Созревание лобных отделов коры головного мозга подавляет проявление рефлексов, связывается с оживлением рефлексов при дефеците пирамидных влияний или в стрессовых состояниях. Отсутствие рефлекса топического значения не имеет.

Зрачково-спинальный рефлекс. Рефлекс вызывается нанесением болевого раздражения (обычно сдавлением трапециевидной мышцы, мышц шеи). Ответной реакцией является расширение обоих зрачков. Замыкание рефлекса происходит на уровне гипоталамических ядер при сохранности чувствительного спинно-таламического пути. Нисходящий путь симпатической иннервации мышцы, расширяющей зрачок, идет от гипоталамуса через ствол мозга (симпатический путь) до шейного отдела спинного мозга, где происходит переключение на второй нейрон — преганглионарные симпатические волокна.

Сохранность реакции зрачка на боль, при отсутствии реакции зрачка на свет, может указывать на сохранность вентральных отделов ствола мозга при нарушении проводимости в его дорсальных отделах (в случае аксиальной дислокации).

Экстензорные судороги. Осуществление экстензорной реакции на болевой раздражитель указывает на сохранность функции ретикулярной формации мезенцефального уровня ствола мозга и системы связей красных ядер при угнетении тормозящих влияний коры головного мозга на эти структуры.

Новинки систем видеонаблюдения. Все виды камер видеонаблюдения от любительских до профессиональных. Всем клиентам — монтаж, настройка, гарантийное обслуживание!

Двусторонний мидриаз. Расширение зрачков вследствие поражения мезенцефального уровня ствола мозга характеризуется двусторонностью с величиной зрачков в диаметре более 5 мм (5—8 мм). Указывает на угнетение функции парасимпатической иннервации на мышцы, суживающие зрачки — поражение добавочных ядер глазодвигательного нерва. Односторонний мидриаз при сохранности фотореакции указывает на периферическое воздействие по ходу нерва. При ЧМТ чаще всего односторонний мидриаз возникает при сдавлении глазодвигательного нерва, лежащего вдоль извилины гиппокам-па на основании височной доли, на стороне пораженного полушария, вдоль тенториальной вырезки.

«Корковый» мидриаз, возникающий при повреждении лобной доли мозга, также всегда двусторонний, независимо от односторонности поражения. Однако ширина зрачков не достигает 5 мм в диаметре, сохраняется реакция зрачков на свет.

Фотореакция зрачков. Замыкание зрачкового рефлекса на свет осуществляется в подкорковом зрительном центре, в среднем мозге. Для топической диагностики имеет значение только полное отсутствие реакции зрачков на свет. Отсутствие реакции зрачков на свет может наблюдаться при «точечных» зрачках (менее 2 мм в диаметре), возникающих при интоксикации или повреждении покрышки моста, где возможно прерывания симпатического тракта. Сохранность фотореакции одного зрачка практически исключает возможность травматического повреждения мезенцефального уровня ствола мозга при закрытой травме черепа, так как при гаком механизме травмы (закрытая ЧМТ) интактность одной половины ствола мозга при повреждении другой, находящейся на расстоянии друг от друга на 1,5—2 см, в практике не встречаются.

Особеннно следует обратить внимание на возможность осуществления мигательных движений на свет или экстензорных реакций при отсутствии сокращения сфинктера зрачка. Это может указывать на сохранность подкорково-стволовых центров зрачка. Отсутствие сокращения зрачков в этом случае связывается с периферическим повреждением парасимпатических волокон в составе глазодвигательных нервов или фармакологической блокадой холинергической передачи.

Корнеальный рефлекс относится к безусловным защитным реакциям. При раздражении роговицы глаза возникает мигательная реакция. Однако в таком виде он встречается только при полной сохранности эфферентного звена: сохранности коркового поля иннервации лицевой мускулатуры, пирамидного пути, лицевого нерва. Так называемая вялость корнеального рефлекса, определяемая по силе ответной реакции, часто неверно интерпретируется как поражение ствола мозга на бульбарно-мостовом уровне, ядра тройничного нерва. Корнеальный рефлекс должен считаться положительным при возникновении других двигательных актов в ответ на раздражение роговицы: экстензорные генерализованные движения, углубление и учащение дыхания.

Отсутствие корнеального рефлекса на одной стороне в сочетании с сухостью глазного яблока, трофическими расстройствами указывает на периферическое поражение тройничного нерва. При ЧМТ топическое значение в определении поражения ствола мозга на уровне моста имеет двустороннее отсутствие корнеальных рефлексов.

Нижнечелюстной рефлекс относится к проприоцептивным рефлексам растяжения. Вызывается постукиванием молоточком вниз по нижней челюсти в ответ на которое совершается ее рефлекторное поднятие, сокращение жевательной мускулатуры. Осуществление рефлекса требует сохранности афферентной и эфферентной проводимости тройничного нерва. Используется в качестве теста на наличие атонии при «запредельной» коме или появления «тризма» при децеребрационной регидности.

Окулоцефалический рефлекс относится к безусловным рефлексам. В бессознательном состоянии проверить движения глазных яблок удается путем изменения положения головы. При этом происходит перемещение эндолимфы полукружных каналов, что вызывает соответствующее раздражение рецепторов преддверно-улиткового нерва, который связан через трапецевидное тело и системой заднего продольного пучка с глазодвигательной иннервацией, ядрами верхних бугров четверохолмия.

Горизонтальный окулоцефалический рефлекс вызывается поворотом головы из стороны в сторону при открытых глазах (исследующий поднимает верхние веки больного). Нормальная реакция заключается в сохранности фиксации взора на точке в пространстве при изменении положения головы. Глазные яблоки при этом свободно перемещаются от наружного края к внутреннему краю глазницы содружественно.

Вертикальный окулоцефалический рефлекс определяется по движению глазных яблок вверх при наклоне головы вниз. При невозможности согнуть шею больного (ригидность мышц, перелом, ушиб шейного отдела позвоночника и т. д.) определяется сохранность движения глазных яблок вверх в ответ на проведение корнеального рефлекса при удержании верхнего века.

Отсутствие окулоцефалической реакции одного глаза возникает при поражении глазодвигательной иннервации. Одностороннее повреждение вестибулярного нерва не препятствует осуществлению рефлекса, так как имеется двусторонняя связь вестибулярных ядер с глазодвигательной иннервацией.

Повреждение ствола мозга с одной стороны и прерывание с одной стороны медиального продольного пучка на уровне моста приводит к развитию феномена Гертвига — Мажанди: приведение кнутри и опускание глазного яблока на стороне повреждения и отведение кнаружи и вверх на другой стороне.

Ограничение движения глазных яблок может наблюдаться при наличии общей ригидности мышц, децеребрации. Это требует оценки данного рефлекса в комплексе с определением тонуса мышц конечностей.

Тонус мышц конечностей. Исследование тонуса мышц важно для оценки и дифференциальной диагностики цереброгенной и соматической комы. Важно определить гемипарез.

Несмотря на атонию при коме, все же на стороне гемиплегии в первые часы наблюдается более выраженная атония. Оценка по падению рук из равновесного положения, нога надает быстрее на стороне паралича с отведением стопы кнаружи, меньше тонус на руках при насильственном разведении пальцев.

Атония мышц конечностей может быть признаком «чистой» пирамидной недостаточности, т. е. поражении сенсорно-моторной зоны коры головного мозга «поля 4» (но Бродману). Чаще это наблюдается при сосудистых поражениях, онкологических заболеваниях, при ЧМТ, когда кинетическая энергия удара распределяется относительно равномерно (в практике не встречается). При закрытой ЧМТ у больных в бессознательном состоянии атония конечностей носит часто нейродинамический характер. Повреждение моста также сопровождается атонией и тетраплегией вследствии снятия тонигенных влияний экстрапирамидных и мезенцефальных механизмов на сегментарный аппарат спинного мозга.

Кашлевой рефлекс является защитным безусловным. Центральное угнетение рефлекса сопровождается остановкой дыхания. Проверяется при санации трахеобронхиального дерева. Афферентная часть — чувствительная порция X нерва; ядро в продолговатом мозге. Эфферентная часть — респираторный тракт, иннервация межреберных мышц и диафрагмы. Рефлекс отсутствует только при двусторонних повреждениях указанных звеньев дуги.

Дыхание. Дыхание при коме, вызванное кровоизлиянием — громкое, хриплое. При развитии ацидоза (диабетическая кома) появляется шумное дыхание по типу Куссмауля — характерны глубокие, шумные, удлиненные вдохи и короткие выдохи с апериодическими паузами.

Неглубокое дыхание с равномерными короткими фазами вдоха и выдоха, прерываемое паузами от 10 с до 30 с, встречается при снижении возбудимости дыхательного центра (биотовское) и характерно для коматозного состояния, обусловленного менингоэнцефалитом.

Дыхание типа Чейна — Стокса аритмично и волнообразно, характерно для нарушения кровообращения в стволе мозга и указывает на плохой прогноз.

Редкое, ровное дыхание, напоминающее дыхание глубоко спящего человека, отмечается при отравлении барбитуратами, наркотиками, алкоголем.

Отсутствие дыхания свидетельствует об угнетении бульбарного дыхательного центра. Проявляется также атаксией, дизритмией дыхательных движений, апнейстическими отдельными нерегулярными вдохами, гиповентиляцией. Изменение ритма дыхательных движений типа Биота, наличие «автоматизированного» ритма может осуществляться при сохранности ритмообразующей функции бульбарного дыхательного центра и, следовательно, отражают изменения функции надбульбарных отделов ЦНС.

Коленные рефлексы относятся к безусловным ироприорецептивным сегментарным рефлексам спинного мозга. Двустороннее отсутствие при ЧМТ может служить индикаторам «спинального шока», реже они отсутстуют при запредельной коме.

Рефлекс Бабинского. При ясном сознании адеватная защитная реакция имитирует рефлекс Бабинского. Только легкое прикосновение не вызывающее чувства «щекотки» может считаться адекватным раздражителем для возникновения рефлекса Бабинского. Он является индикатором недостаточности пирамидных влияний на моносинаптический рефлекс спинного мозга. Разгибание I пальца стопы при прикосновении к подошвенной поверхности является физиологическим защитным рефлексом «укорачивания» у детей до начала прямохождения. В остром периоде ЧМТ рефлекс Бабинского может не выявляться. Для повышения вероятности его выявления пользуются приемами усиления: выпрямления ноги во всех суставах, поворачивание головы больного в «здоровую» сторону (усиление шейно-тонических влияний). Важное значение имеет появление односторонних симптомов (Бабинского, Оппенгейма). Симптом Рассолимо возникает через 3—4 нед, если он есть, то процесс в мозге длительный и существовал ранее.

Движения в конечностях. Насильственные движения бывают при субарахноидальном кровоизлиянии, уремии, печеночной коме, алкогольной интоксикации, отравлении фосфоро-органическими веществами.

Ранняя контрактура конечностей. горметония, децеребрационная ригидность часто отмечаются при раздражении мозговых оболочек излившейся кровью.

Сложные автоматизированные движения типа жестикуляции, поглаживания, потирания, почесывания, захватывания и удержания предметов наблюдаются при геморрагических инсультах.

О параличе лицевой мускулатуры свидетельствует симптом «паруса» или «курения трубки» — на стороне паралича щека при выдохе пассивно отдувается в виде паруса, воздух выходит из угла рта на этой стороне.

О сохранности блуждающего и языкоглоточного нервов судят по акту глотания.

Дислокационный синдром прн ЧМТ. Оболочечная симптоматика. Оболочечные, или менингеальные, симптомы являются компонентами оболочечного синдрома, проявляющегося при раздражения оболочек головного мозга продуктами распада крови или токсинами микроорганизмов.

Первым компонентом оболочечного синдрома являются жалобы больного на повышенную чувствительность к свету, звуку. Объективно можно выявить гиперестезию у пациента.

Вторым компонентом являются объективно выявляемые симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского.

Ригидность затылочных мышц. Симптом проявляется невозможностью полностью привести подбородок больного к яремной вырезке грудины. Выраженность симптома удобно описывать в количестве поперечных пальцев, размещаемых в описанном промежутке.

Симптом Кернига. Суть симптома заключается в рефлекторном повышении тонуса задней группы мышц бедра и соответственно невозможеости полностью разогуть в колене согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу. Симптопм проверяют в положении больного на спине.

Симптом Брудзинского верхний проверяется вместе с симптомом ригидности мышц затылка. При попытке привести подбородок больного к груди происходит рефлекторное сгибание ног в коленных суставах.

Симптом Брудзинского средний заключается в сгибании ног в коленных суставах при надавливание на надлобковую область.

Симптом Брудзинского нижний проверяется вместе с симптомом Кернига. При попытке разогнуть в колене одну ногу происходит сгибание в колене другой.

Третьим компонентом менингеального синдрома являются соответствующие изменения в составе СМЖ: признаки субарахноидального кровоизлияния или воспалительные изменения (при менингите).