Рентгенологическое исследование (краниография). Выполнение обзорных краниограмм (в двух взаимно перпендикулярных проекциях) является стандартом обследования больного, поступающего в приемное отделение стационара с подозрением на ЧМТ.

Противопоказания к выполнению снимков:

1) крайне тяжелое состояние больного (кома) с выраженными нарушениями жизненных функций (дыхания и кровообращения до их компенсации);

2) бурно нарастающие явления сдавления мозга внутричерепной гематомой, когда диагноз ясен, а задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями;

3) обильное кровотечение (наружное или внутреннее), требующее немедленного хирургического вмешательства.

Переломы костей свода черепа разделяют на линейные, вдавленные (импрессионные и депрессионные) и оскольчатые.

Линейные переломы необходимо дифференцировать на снимках от сосудистых борозд основного ствола средней оболочечной артерии и ее ветвей и расхождением черепных швов. Делается это на основании знания анатомии, сравнении прямого и бокового снимков и выявлении таких признаков линейного перелома костей свода черепа как двойной контур, зигзагообразность хода. Если на снимке линия перелома пересекает сосудистую борозду, то следует думать о возможности образования со стороны перелома острой эпидуральной гематомы.

Вдавленные переломы не всегда хорошо выявляются снимках в прямой и боковой проекциях, нередко для их выявления необходимо проводить прицельные снимки, когда рентгеновский луч направляется под углом к предполагаемому месту локализации перелома.

Большое значение имеет ревизия дна ушибленных ран во время их первичной хирургической обработки, поскольку вдавленные переломы возникают в месте приложения силы. Однако следует помнить, что при воздействии силы извне наружная пластинка может оставаться целой, а ломаться только внутренняя (стекловидная), причем на большом протяжении.

Следует обращать особое внимание на вдавленные переломы, локализующиеся в проекции венозных синусов. Острые края осколков стекловидной пластинки могут повреждать ТМО, образующую стенку синуса с последующим массивным кровотечение и образованием внутричерепных гематом.

Оскольчатые переломы обычно хорошо видны на рентгенограммах и усилий для их идентификации не требуется.

Переломы основания черепа на обзорных краниограммах не видны, их наличие лишь можно предполагать при распространении линейного перелома на основание черепа и наличии соответствующих клинических данных (кровотечение из носа и параорбитальных гематом при переломе основания на уровне передней черепной ямки; кровотечение из уха при переломе на уровне средней черепной ямки).

Эхоэнцефалоскопия (одномерная прямая) является вторым стандартом в обследовании нейротравматологических больных. Выполнение данного исследования требует определенных навыков, однако полученная в ходе него информация, при отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ головного мозга и соответствующей клинической картине, бывает решающей в пользу оперативного лечения.

В нашей стране для эхоэнцефалоскопии используется аппарат ЭХО-11 отечественного производства.

Сутью метода является генерация и прием аппаратом отраженной УЗ-волны.

Отражение сигнала происходит от границы раздела сред жидкость/мозговое вещество. Соответственно во время эхоэнцефалоскопии можно определить расположение и примерные размеры желудочковой системы, эпифиза, прозрачной перегородки, гематом, опухолей и ИТ в полости черепа.

При одномерной эхоэнцефалоскопии, выполняемой неспециалистом, из симметричных точек, расположенных над наружным слуховым проходом пациента, можно определить только наличие бокового смещения желудочковой системы (III желудочка) и определить его величину в миллиметрах.

Факт смещения констатируется по несовпадению расстояния от электрода до III желудочка (эмиссии), определяемому последовательно справа и слева. В норме возможна разница в пределах 4 мм, расстояние же это у взрослых людей без гидроцефалии в анамнезе колеблется в пределах 60—90 мм, в среднем составляя 70—74 мм.

Для вычисления величины смещения необходимо измерение анатомической середины расстояния между одновременно установленными электродами.

При наличии в полости черепа дополнительного объема (очаг размозжения. гематома, опухоль) регистрируется смещение срединных структур, обычно колеблющееся в пределах 4—12 мм. Выявление большего смещения у живого человека подозрительно на наличие артефакта, может быть связано с неправильным выбором точки приложения электрода или непральном выборе на экране энцефалографа пика, соответствующего III жедудочку. Отсутствие смещения при характерной картине дислокации также подозрительно на артефакт, который может быть вызван двусторонним расположение очагов, примерно равных по объему. Смещение может отсутствовать и при диффузном отеке вещества головного мозга.

Подробно методика эхоэнцефалоскопии описано в руководстве, прилагаемом к аппарату.

Офтальмоскопия. Основной целью офтальмоскопии при обследовании больного с ЧМТ является выявление застойных явлений на глазном дне, свидетельствующих о повышенном ВЧД, возникающем как при диффузном отеке головного мозга, так и при наличии в полости дополнительного объема (очага размозжения с перифокальным отеком, гематомы).

Подробно техника выполнения офтальмоскопии и описание картины застоя на глазном дне даны в учебниках по глазным болезням.

Люмбальная пункция. Это прекрасный лечебно-диагностический метод, применение которого в нейротравматологии, однако, строго ограничено.

Абсолютно недопустимо применение люмбальной пункции при любом подозрении на развитие у больного дислокации мозговых структур. Люмбальной пункции всегда должна предшествовать эхоэнцефалоскопия.

Однако не следует полностью отказываться от этого метода диагностики, единственного позволяющего достоверно диагностировать субарахноидальное кровоизлияние, а значит подтвердить диагноз ушиба головного мозга средней или тяжелой степени.

Наличие крови в СМЖ требует активной неоперативной тактики в лечении ЧМТ: назначения гемостатических средств, ингибиторов про-теолиза, ингибиторов кальциевых каналов и проведения ежедневных лечебных люмбальных пункций до полной санации СМЖ.

Методики люмбальной пункции. Люмбальная пункция является хирургической манипуляцией, в ходе ее выполнения могут возникнуть осложнения, требующие оперативного вмешательства, а значит ее проведение требует соблюдения всех правил асепптики и антисептики. Перед пункцией необходимо подготовить операционное поле: сбрить все волосы в области поясницы, обработать кожу спиртовым раствором йода и обязательно затем спиртом. Йод, проникая во время выполнения пункции в субдуральное пространство, раздражает рецепторы оболочек спинного мозга и может вызывать после выполнения манипуляции боли в пояснице и даже ригидность затылочных мышц (менингизм).

Больной должен принять на кушетке положение на боку с максимальным приведение коленных суставов к груди, хирург обязательно должен сидеть.

Вкол иглы после предварительной анестезии производят по средней линии в промежутке между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков, при технических затруднениях в проведении пункции на этом уровне допустимо выполнение ее в промежутке между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Определить промежуток между L4 и L5 легко удается при знании следующего приема: верхний край крыла подвздошной кости при описанном выше положении больного устанавливается как раз на уровне этого промежутка, или на уровне остистого отростка V поясничного позвонка.

Пунктировать следует осторожно, продвигая иглу прямо, сперва ощущается прохождение желтой связки (первый провал), затем дурального мешка (второй провал). Если по каким-либо причинам больной не может привести колени к груди и при прямолинейном движении игла упирается в остистый отросток V позвонка, то допустимо изменить направление иглы на слегка краниальное (косое), что соответствует ходу межпозвоночного промежутка. Возможны значительные технические трудности, вплоть до невозможности провести иглу через желтую связку при оссификации связки у лиц старческого возраста.

После ощущения второго провала движение иглы следует прекратить, осторожно извлечь мандрен и собрать в подставленную пробирку 3—5 мл СМЖ.

При вытекании СМЖ обращают внимание на ее цвет (в норме СМЖ прозрачная, слегка желтоватая (возможна примесь «путевой» крови), вытекает каплями со скоростью 1 капля в секунду.

При низком давлении СМЖ следует наклонить голову больного к груди: если в субдуральном пространстве нет препятствия (спаечный процесс, грыжа межпозвоночного диска, сдавливающая спинной мозг) то давление СМЖ доллжно увеличиться (проба Квеккенштедта).

Извлекают иглу одним движение, место вкола еще раз обрабатывают спиртом, накладывают асептическую повязку. После манипуляции больной должен лежать в течении не менее 4 ч.

Компьютерная томография головного мозга. Суть метода КТ общеизвестна, поскольку данный метод нашел применение во многих областях медицины.

КТ позволяет легко выявлять свежие кровоизлияния в полость черепа и околоносовые пазухи, ПЦ (при переломах пазух костей черепа), очаги ушиба и размозжения мозгового вещества, отек вещества головного мозга. Сложности в диагностике встречаются при подострых и хронических гематомах, поскольку их содержимое по своей оптической плотности приближается к веществу мозга (изоденситно). Подробно морфология и сроки изменения оптической плотности внутричерепных кровоизлияний и очагов ушиба описаны ниже.

При обнаружении на КТ патологического очага отмечают его топическое расположение и примерный объем, поскольку это важно при принятии решения о целесообразности оперативного вмешательства.

Следует обращать внимание на состояние желудочковой системы, наличие ее боковых смещений, состояние базальных ликворных цистерн, т. е. наличие явлений дислокации мозговых структур.

На рис. 1 и 2 изображены КТ больных с острыми внутричерепными гематомами с явлениями дислокации срединных структур головного мозга.

Рис. 1. Компьютерная томограмма больного с острой эпидуральной гематомой.

В костном режиме при КТ видны переломы костей черепа, особенно вдавленные и оскольчатые. При огнестрельных ранениях следут обращать внимание на ход раневого канала, отношение его к желудочковой системе, венозным синусам и подкорковым ганглиям и стволовым структурам, расположение ранящего снаряда; наличие, локализацию и объем и внутричерепных гематом и очагов размозжения вещества мозга.

Рис. 2. Компьютерная томограмма больного с острой субдуральной гематомой.

Магнитно-резонансное исследование головного мозга. Суть метода МРТ также известна. Не следует противопоставлять ей метод КТ. Очевидными плюсами МРТ являются возможность исследования в любой выбранной проекции, большая разрешающая способность, отсутствие изоденситной стадии внутричерепных кровоизлияний (наоборот, с течением времени гематома становится более контрастной).

В то же время при МРТ значительно хуже определяются костные структуры черепа (они почти не содержат воды). Основное отрицательное качество МРТ касается обследования раненных в голову: любое подозрение на наличие в полости черепа металлических тел является абсолютным противопоказанием к применению данного метода. На рис. 3 представлена МРТ больного со сквозным огнестрельным ранением головы.

Рис. 3. MPT больного с огнестрельным ранением правой височной области (очаг ушиба-размозжения мозгового вещества).