Гемохроматоз (пигментный цирроз печени, бронзовый диабет) – наследственное заболевание, характеризующееся повышением всасывания железа в кишечнике и отложением в органах и тканях железосодержащих пигментов. Кроме наследственного (идиопатического, первичного) гемохроматоза существует и вторичный, развивающийся на фоне определенных заболеваний.

Рабочая классификация гемохроматозов (Ю. Н. Токарев, Д. А. Сеттарова, 1988)

1. Наследственный (идиопатический, первичный) гемохроматоз.

2. Вторичный гемохроматоз, формы:

- Посттрансфузионный (при хронической анемии, в лечении которой длительно применяются гемотрансфузии).

- Алиментарный (гемохроматоз африканского племени банту, алкогольный цирроз печени, вероятно, болезнь Кашина-Бека и др.).

- Метаболический (нарушение метаболизма железа при промежуточной В-талассемии, у больных циррозом печени после операции портокавального анастомоза, при закупорке протока поджелудочной железы, кожной порфирии и др.).

- Смешанного происхождения (при большой талассемии, некоторых видах дизэритропоэтической анемии).

Наследственный гемохроматоз

Этиология. В настоящее время доказана роль генетических факторов в развитии заболевания. Распространенность гена наследственного гемохроматоза составляет 0,03–0,07 % при частоте гетерозиготности в европейской популяции около 10 %. Заболевание развивается в 3–5 случаях на 1000 носителей гена наследственного гемохроматоза. Установлена связь между наследственным гемохроматозом, врожденным ферментным дефектом, приводящим к накоплению железа во внутренних органах, и антигенами гистосовместимости системы HLA – А3, В7, B14. А11

Патогенез. Первичным функциональным дефектом является нарушение регуляции захвата железа клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что приводит к неограниченному всасыванию железа с последующим чрезмерным отложением его в печени, поджелудочной железе, сердце, яичках и других органах (отсутствие «ограничения всасывания»). Это обусловливает гибель функционально активных элементов и развитие склеротического процесса. Возникает клиническая симптоматика цирроза печени, сахарного диабета, метаболической кардиомиопатии. В организме здорового человека содержится 3–4 г. железа, при гемохроматозе – 20–60 г.

Клинические симптомы. Болеют преимущественно мужчины (соотношение мужчин и женщин 6: 1), в возрасте 40–60 лет. Начало болезни постепенное, характерные симптомы появляются лишь спустя 1–3 года.

Основные клинические признаки:

1. Пигментация кожи (меланодермия) – у 52–94 % больных (С. Д. Подымова, 1984). Выраженность пигментации зависит от давности заболевания. Кожа имеет дымчатую, бронзовую, сероватую окраску, наиболее заметную на открытых участках тела (лице, руках), на ранее пигментированных местах, в подмышечных впадинах, в области половых органов.

2. Увеличение печени наблюдается у 97 % больных в развернутой стадии болезни, печень плотная, нередко болезненная. В дальнейшем развивается клиническая картина цирроза печени с асцитом, портальной гипертензией, спленомегалией.

3. Сахарный диабет отмечается у 80 % больных, обусловлен отложением железа в островках Лангерганса, проявляется жаждой, полиурией, гипергликемией, глюкозурией. Редко осложняется ацидозом и комой.

4. Другие эндокринные расстройства – гипогенитализм (снижение потенции, атрофия яичек, исчезновение вторичных половых признаков, феминизация, у женщин – аменорея, бесплодие); гипокортицизм (резкая слабость, снижение АД, выраженное похудание).

5. Кардиомиодистрофия сопровождается увеличением сердца, нарушениями ритма, постепенным развитием сердечной недостаточности, резистентной к лечению сердечными гликозидами.

6. Метаболический синдром мальабсорбции (см. Синдром мальабсорбции).

Лабораторные данные.

- OAK: признаки анемии (не у всех больных), увеличение СОЭ.

- ОА мочи: возможна умеренная протеинурия, уробилинурия, глюкозурия.

- БАК: уровень сывороточного железа более 37 мкмоль/л, ферритина сыворотки крови – более 200 мкмоль/л, процент насыщения трансферрина железом – более 50 %, увеличение показателей АлАТ, гамма-глобулинов, тимоловой пробы, нарушение толерантности к глюкозе или гипергликемия.

- Снижение содержания в крови 11-ОКС, 17-ОКС, натрия, хлоридов, гидрокортизона, уменьшение суточной экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС, снижение в крови и моче уровня половых гормонов.

- В биоптатах кожи – избыточное отложение меланина, в биоптатах печени – отложение гемосидерина, липофусцина, картина микронодулярного цирроза печени.

- Инструментальные исследования.

- Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование: увеличение печени, поджелудочной железы, диффузные изменения в них, спленомегалия.

- ФГДС: при развитии цирроза печени выявляется варикозное расширение вен пищевода и желудка.

- Эхокардиография: увеличение размеров сердца, снижение сократительной функции миокарда.

- ЭКГ: диффузные изменения миокарда (снижение зубца Т, интервала S–Т).

Программа обследования.

1. ОА крови, мочи, анализ мочи на глюкозу, уробилин, билирубин.

2. БАК: билирубин, трансаминазы, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, сывороточное железо, ферритин сыворотки, процент насыщения трансферрина железом. При нормальной гликемии – тест на толерантность к глюкозе.

3. Ультразвуковое сканирование печени, селезенки, поджелудочной железы, почек.

4. Эхо-кардиография.

5. ЭКГ.

6. Определение содержания в крови половых гормонов, гидрокортизона.

7. Определение суточной экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС.

8. Биопсия кожи, печени.

9. HLA-типирование.