Обращая внимание на это состояние позвоночного столба, преследуется мысль о необходимости ранней диагностики деформаций позвоночника, который требует единого подхода. Несмотря на широкое развитие различных инструментальных методов, основным остается клиническое врачебное обследование.

Анамнез имеет весьма весомое значение, так как позволяет уточнить время появления деформации, ее течение, применявшиеся методы лечения.

При исследовании анамнеза уточняются перенесенные заболевания, особенности психомоторного и физического развития (интенсивность роста). У родителей выясняют акушерский анамнез, наличие семейных наследственных заболеваний, особое внимание обращают на симптомы сколиоза, наличие врожденных заболеваний других систем и органов и т. д.

Клинический осмотр. Наиболее сложная задача для врача — клинический осмотр ребенка с деформацией малой выраженности или с начальной ее степенью. Дифференциальная диагностика симптомов сколиоза с симптоматикой нарушения осанки во фронтальной плоскости — задача не из легких, так как от успешного ее решения здоровый ребенок получит в истории своего развития диагноз, который будет идти с ним всю его жизнь, или ребенок с настоящим сколиозом будет отпущен домой без лечения, чтобы через год придти с выраженной деформацией.

При осмотре, ребенка раздевают полностью, он без обуви, стоит перед врачом в привычной позе. Начало осмотра — осмотр спереди. В поле зрения врача должны попасть все проявления асимметрии: головы, лица, контуров шеи, надплечий, их ориентация, асимметрия грудной клетки, треугольников талии. Оценивают положение таза во фронтальной и горизонтальной плоскостях, а также наклон таза в сагиттальной плоскости. Визуально оценивают состояние передней брюшной стенки. Оценивают положение ног, ориентацию надколенников, голеней, стоп. По уровню верхних передних подвздошных остей клинически оценивают равенство длин нижних конечностей в целом у стоящего перед врачом пациента.

Выявленные и зафиксированные проявления асимметричности при осмотре спереди уже дают серьезные основания для размышлений и предпосылки к ожидаемой симптоматике при осмотрах сбоку и сзади.

При осмотре сбоку обращают внимание на расположение всех частей тела сверху вниз: положение головы, плечевого пояса, совпадение направлений ориентации надплечий с положением лопаток, оценивают конфигурацию грудной клетки. С учетом данных осмотра спереди определяют тип последней (астенический, гиперстенический, нормостенический). Сбоку оценивают также взаимоотношение грудной клетки и живота, состояние физиологических кривизн позвоночника (грудного кифоза и поясничного лордоза). При осмотре сбоку проверяют полученные ранее выводы о положении таза в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях.

Осмотр сбоку включает в себя и оценку положения нижних конечностей, их суставов и сегментов — бедер, голеней и стоп.

Вместе с этим у пациентов с поражением позвоночника самый важный этап клинического осмотра осмотр сзади.

При осмотре сзади в поле зрения врача должны попасть все проявления асимметрии: головы, контуров шеи, надплечий, верхних конечностей, лопаток, деформации грудной клетки, треугольников талии, ромба Михаэлиса, положение ягодиц и ягодичных складок, нижних конечностей. При этом врач должен провести анализ — есть ли соответствие между симптоматикой полученной при осмотре спереди, сбоку и сзади.

Как правило, визуальный осмотр ребенка, пришедшего первый раз к врачу (родители идут в 99% случаев с жалобами на плохую осанку!) сопровождается другим классическим приемом — пальпацией. Именно руки врача при осмотре спереди и сзади определяют наличие, устойчивость и выраженность явлений асимметрии. Руки врача определяют тонус мышц шеи. туловища, верхних и нижних конечностей.

Особое место занимает пальпация остистых отростков позвоночного столба. Ее осуществляют от подзатылочной области до межягодичной складки. Руки врача как бы наносит пунктир, который отражает положение остистых отростков. При этом учитывают и состояние физиологических кривизн. При визуально-пальпаторном осмотре дают предварительную оценку мышечного тонуса паравертебральных мышц.

Как правило, при осмотре сзади проводят и функциональные пробы: наклон туловиша вперед (тест Адамса), назад, вправо и влево.

В результате клинического осмотра врач получает объективные данные, которые ложатся в основу правильного диагноза. Именно он дает базу для определения объема дополнительного обследования, определение тактики лечения или наблюдений.

Но, как уже указывалось, самая большая проблема — это правильный диагноз, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между сколиозом и нарушением осанки.

Уже достаточно четко устоялась следующая точка зрения. При нарушениях осанки, даже при наличии достаточно выраженной асимметрии тела ребенка, она полностью исчезает при активной самостоятельной коррекция осанки и при активном разгибании спины в положении лежа на животе.

Достоверным клиническим симптомом начальной степени сколиоза является устойчивая, не исчезающая асимметричность паравертебральных мышечных валиков. Она усиливается при функциональных пробах для позвоночного столба (тест Адамса) и не исчезает полностью при активной коррекции, сохраняется и в положении лежа.

Нет оснований подвергать сомнению уже многократно описанный механизм образования асимметричного (одностороннего) увеличения валика паравертебральных мышц — это результат ротации позвонков в горизонтальной плоскости. Устойчивость же проявления этого симптома указывает на устойчивость ротационного смещения позвонков, что дает основания расценивать ротацию как патологическую.

Я. Л.Цивьян считал, что патологическая ротация позвонков — первый ощутимый и значимый симптом сколиоза. Существуют много методик для ее объективного клинического измерения, однако до настоящего времени для начальной степени патологической ротации лучшего инструмента, чем глаза и руки врача, не найдено.

В Новосибирском НИИТО разработана оптическая система (оптико-электронная топография) которая позволяет быстро и эффективно диагностировать самые ранние проявления трехплоскостной деформации позвоночного столба, в том числе и патологической ротации. Эта система с компьютерным обеспечением позволяет даже реконструировать топографическую модель спины (рис. 1).

Между тем сколиоз полон парадоксов. Рассматривая усиленный, или увеличенный, асимметричный паравертебральный мышечный валик как следствие патологической ротации, позвонков можно задать вопрос, а не является ли он сам проявлением причины поворота позвонков? Тем более что в 60-х годах прошлого века в работах В. И.Бентелева (1982) утверждалось, что электроактивность мышц на выпуклой стороне больше, чем на вогнутой. Это обнаруживалось на самых ранних проявлениях сколиоза. Что же первично? Поворот позвонков или усиление электрической активности паравертебральных мышц?

Определенным доказательством первичности второго явления служит факт отсутствия усиления электроактивности мышц на выпуклой стадии при сколиозе с атипичной патологической ротацией позвонков.

Здесь надо сделать некоторое отступление. Считается классическим факт, что при сколиозе, даже самых начальных степеней, патологическая ротация позвонков идет так, что их тела смещаются в выпуклую сторону дуги искривления (convex side rotation).

Вместе с этим в 20-е годы XX в, V. Steindler (1928) упомянул о случаях, когда эта закономерность не наблюдалась. Это явление он назвал concave side rotation. Оно наблюдалось только при начальных степенях сколиоза. В дальнейшем ряд авторов упоминали о таком сколиозе, считая его то промежуточной формой, то дефектом диагностики.

Проведенное нами в 1976-1980 гг. детальное исследование по этому вопросу показало, что такой вид трехплоскостной деформации встречается в 10-15% от всех ИС, а в более поздних работах [Коротаев Е. В., 2001] приводятся даже большие величины (24%). Это особый, самостоятельный вид сколиоза со специфичной для него клинико-рентгенологической картиной и анатомо-функциональным состоянием позвоночного столба.

С обычным, типичным сколиозом их объединяет только искривление во фронтальной плоскости. В горизонтальной — та же патологическая ротация, но тела позвонков смещаются в сторону вогнутости сколиотической дуги. В сагиттальной плоскости также наблюдаются изменения физиологических кривизн, но не по типу лордозирования, а наоборот,— кифозирования (рис. 2). Но самый главной особенностью этого вида сколиоза является непрогрессирующий характер его течения. Он наиболее часто начинается в период не активного роста (что характерно для типичного сколиоза), а в период его задержки (т. е. в 7—9 лет). В период активного роста ребенка этот сколиоз склонен к самокоррекции. Кроме того, он значительно чаще встречается у мальчиков, чаще левосторонний.

Рис. 1. Аксонометрические проекции спины, полученные при компьютерной оптической топографии.

Полученные нами такие выводы нашли полное подтверждение в исследованиях Армстронга (США), который в 1982 г. опубликовал совершенно аналогичные данные.

Таким образом, уже при клиническом осмотре, получив представление о направлении фронтального искривления позвоночного столба, выраженности и устойчивости ротации позвонков, необходимо сопоставить направления фронтального искривления и поворота позвонков.

Это может стать существенным моментом в оценке данных инструментального обследования пациента.

Итак, клинический осмотр пациента, пришедшего, как правило, с жалобами на плохую осанку, позволяет получить достаточно полное представление о наличии и выраженности клинической симптоматики, и провести достаточно уверенную дифференциальную диагностику между сколиозом и функциональным нарушением осанки.

Проведение качественного и высококвалифицированного клинического осмотра детей было, есть и будет оставаться наиважнейшей задачей детских ортопедов. Именно клинический осмотр позволяет провести первичную дифференциальную диагностику типа сколиоза, сделать предположение об его этиологии, определить дальнейшие направления в инструментальных обследованиях.

Инструментальное обследование детей со сколиозом. Безусловно, самым популярным инструментальным обследованием пациента со сколиозом является рентгенография позвоночного столба. Ее цель — уточнить и объективизировать клиническую симптоматику, выявленную при врачебном осмотре. Рентгенография позволяет получить и дополнительную информацию — вычислить величину фронтального искривления, протяженность сколиотической дуги, величину патологической ротации, распространенность и выраженность изменений анатомии позвонков. Рентгенофункциональная диагностика позволяет получить дополнительную информацию для дифференциальной диагностики вида сколиоза и даже дать оценку функциональному состоянию межпозвоночных дисков.

Рис. 2. Идиопатический сколиоз с атипичной патологической ротацией позвонков.

Полное рентгенологическое обследование пациента со сколиозом включает в себя четыре диагностические процедуры: две рентгенофаммы стоя (переднезадняя и боковая), одна рентгенограмма в положении лежа (переднезадняя) и одна рентгенограмма в положении стоя с наклоном туловища в сторону выпуклости дуги искривления. Однако на каждом этапе наблюдения за пациентом число рентгенологических процедур должно отвечать принципу минимальной достаточности.

Краткая характеристика информации, которая может быть получена при анализе этих рентгенограмм:

— стоя, переднезадняя проекция — величина сколиотической дуги, величина патологической ротации позвонков, направление дуги искривления и поворота позвонков, наличие или отсутствие врожденных аномалий развития позвонков и их характер, локализация и протяженность дуг (или дуги), локализация их вершин и концов, локальный костный возраст;

— стоя, боковая проекция — ее делают в положении активной осанки.

она позволяет дать оценку состоянию физиологических кривизн — грудного кифоза и поясничного лордоза; она служит также и для выявления анатомических изменений позвонков и межпозвоночных сочленений;

— лежа, переднезадняя проекция — величина дуги в состоянии разгрузки позвоночного столба, величина патологической ротации в этих же условиях; сопоставление полученных данных с данными рентгенографии в положении стоя позволяет определить ригидность (устойчивость) симптоматики, физиологическую подвижность;

— стоя с наклоном в сторону выпуклости — эта рентгенограмма служит основой для определения функционального состояния межпозвоночных дисков и позволяет определить физиологические резервы для коррекции.

Данные, полученные по всем рентгенограммам, сопоставляют. Однако в большинстве случаев, осуществляя принцип минимальной достаточности, можно сделать одну-две необходимые рентгенограммы. Следует подчеркнуть, что рентгенологическое обследование — это один из методов контроля и документирования развития сколиоза у конкретного пациента. Показания к нему определяет врач после клинического осмотра.