Ведущими факторами, способствующими возникновению деформаций позвоночного столба, в том числе и сколиоза, являются нарушения нейрогормональной регуляции обменных процессов в костной ткани позвоночного столба, недостаточность его нервно-мышечного и связочного аппарата, диспластические проявления в позвонках и межпозвоночных дисках, а также анатомо-функциональная недостаточность спинного мозга.

Несмотря на различные клинические проявления разных вариантов деформаций, характерной чертой их является моноформносгь при полиэтиологичности. Это в полной мере можно отнести к практически всем типам сколиоза (идиопатическому, диспластическому, паралитическому, врожденному и др.) и кифоза. Объяснением данному явлению служит то, что исполняющим звеном в формообразовании деформации позвоночного столба, или «двигателем», деформирующим его, всегда являются только мышцы.

Именно нарушения в мышечном аппарате, как непосредственно в самих мышцах, так и в управляющих ими нервных структурах, приводят к изменению формы позвоночного столба. Если эти нарушения симметричны относительно продольной оси тела, то возникают деформации в сагиттальной плоскости — патологическое кифозирование или избыточное лордозирование. При асимметричных же нарушениях возникает уже многоплоскостная деформация, самым неприятным вариантом которой является сколиоз.

Как уже отмечалось в соответствующей главе, несомненная функциональная асимметрия мышц туловища, участвующих в поддержании вертикальной позы, является одним из патогенетических звеньев в формировании трехплоскостной идиопатической деформации позвоночного столба как компенсаторной реакции на несинхронный продольный рост костного позвоночника и спинного мозга.

Такое состояние мышц, обслуживающих позвоночник, нарушение их регуляции и является показанием к применению метода БОС по ЭМГ у больных данной категории. Принципиальная возможность коррекции нарушений осанки и ранних стадий сколиоза с помощью метода БОС по ЭМГ доказана Н. И.Николаевой и соавт. (1986). Эти же принципы могут быть использованы при лечении и одноплоскостных деформаций.

У больных со сколиозом главной целью лечебно-тренировочных занятий с использованием БОС по ЭМГ является коррекция мышечного дисбаланса паравертебральных мышц и создание прочного мышечного корсета.

Среди мышц туловища, обеспечивающих вертикализацию тела, наибольшее значение при проведении сеансов БОС по ЭМГ у пациентов со сколиозом имеют мышца-выпрямитель позвоночника и глубокие задние наравертебральные мышцы: полуостистая мышца, многораздельные мышцы, мышцы-ротаторы.

Мышца, выпрямляющая позвоночник, а с ним и все туловище (m. erector spinae), — самая мощная и длинная мышца спины. Она плотно фиксирована к позвоночнику, и поэтому какие-либо смещения ее вне зависимости от позвоночника невозможны. Мышца фактически повторяет форму костно-фиброзного влагалища, в котором находится. При ее двустороннем сокращении происходит разгибание туловища и удержание позвоночного столба в вертикальном положении; при одностороннем сокращении — наклон позвоночного столба в соответствующую сторону.

При сколиозе на выпуклой стороне искривления пучки волокон мышцы-выпрямителя позвоночника лежат более компактно; на вогнутой — мышца распластана и подвергается частичному жировому перерождению. Именно мышца-выпрямитель позвоночника формирует мышечный валик на выпуклой стороне искривления. Крайне важно, что возникновение мышечного валика является не результатом гипертрофии мышцы на выпуклой стороне искривления, а результатом механического выпячивания мышцы подлежащей костной основой в результате патологической ротации позвонков.

Глубокие задние паравертебральные мышцы (m. semispinalis, m. multifidus, m. rotatores thoracis) лежат в промежутках между остистыми и поперечными отростками позвонков. Именно эти мышцы с косыми короткими волокнами играют основную роль в возникновении патологической ротации позвонков. Есть точка зрения (не бесспорная), что комплекс этих мышц на выпуклой стороне искривления позвоночника с течением болезни ослабевает в результате противодействия асимметрично действующей силы гравитации, а на вогнутой стороне теряет свои функциональные свойства вследствие действия длительной разгрузки. Несмотря на то, что эти мышцы залегают глубоко и их БА при регистрации накожными электродами в значительной степени маскируется ЭМГ-показателями поверхностных мышц, в том числе и мышцей-выпрямителем позвоночника. Однако, как показывает практика, использование суммарной БА комплекса мышц выпуклой и вогнутой сторон в качестве управляемого сигнала ОС оправданно.

Задача лечебно-тренировочных занятий у пациентов со сколиозом заключается в том, чтобы не только усилить работу ослабленных мышц и нормализовать трофические процессы в них, но и выработать навык правильной осанки при оптимальной статической нагрузке на симметричные группы паравертебральных мышц. Применение БОС по ЭМГ при сколиозах особенно оправданно еще и в связи с тем обстоятельством, что паравертебральные мышцы, в отличие от мышц верхней и нижней конечностей, гораздо хуже подвергаются произвольному контролю в силу низкой кортикализации. В этих условиях применение сигналов ОС, дающих пациенту объективную информацию о процессах, происходящих в мышцах, позволяет значительно ускорить процесс обучения произвольному контролю и тем самым повысить клиническую эффективность по сравнению с традиционными методами реабилитации сколиозов в 1,5—2 раза.

Показания к применению БОС по ЭМГ паравертебральных мышц у пациентов со сколиозом:

— нарушение осанки в сагиттальной плоскости (усиленный кифоз, сглаженный лордоз);

— сколиотическая осанка — разный уровень положения верхних и нижних углов лопаток, разный уровень высоты надплечий, отсутствие ротации позвонков, дефицит мышечной функции;

— сколиозы I, II, III степени различной этиологии; С - и S-образные.

При отборе детей для лечения посредством БОС по ЭМГ необходимо выполнение двух условий. Первое — это возраст пациента (только дети старше 6 лет могут осознанно выполнять задание методиста). Второе — это проведение сеансов БОС по ЭМГ на фоне положительных эмоций с положительным сознательным отношением ребенка к проводимым процедурам.

Процедура лечебно-тренировочных занятий БОС по ЭМГ. Курс лечебно-тренировочных занятий БОС по ЭМГ назначает врач-ортопед и проводит методист со средним медицинским образованием. Метод БОС по ЭМГ может быть использован у пациентов со сколиозом как в режиме монотерапии, так и в сочетании с традиционными видами лечения.

Для получения максимального клинического эффекта от комплексных лечебных методик, включающих в себя БОС-терапию, необходимо создание условий, способствующих максимальной реализации потенциальных возможностей методики (улучшение кровообращения усиление обменных и трофических процессов). Как показывает наш опыт применения БОС по ЭМГ при лечении нарушений осанки и сколиозов, для решения этих задач целесообразно использование таких физиотерапевтических процедур, как лекарственный электро - или фонофорез, магнитно-импульсная стимуляция и иглорефлексотсрапия. После их завершения, через 1—1,5 нед, можно приступать к проведению лечебно-тренировочных занятий по технологии БОС. Параллельно с ними могут проводиться процедуры массажа (в этот же день, но до сеансов БОС) и ЛФК (по традиционной методике), но уже на следующий день после процедуры БОС. Последнее в равной степени относится и к механотерапии.

При выполнении лечебно-тренировочных занятий курса БОС по ЭМГ по коррекции нарушений осанки и сколиозов методисту необходимо внимательно следить за тем, чтобы ребенок, выполняя поставленную перед ним задачу тренинга, сохранял правильное (симметричное) положение тела. Пациент должен стоять лицом к экрану монитора так.

чтобы голова располагалась строго вертикально. Расстояние от экрана монитора до пациента должно быть не менее 1,5 м, лучше, чтобы монитор размещался на высоте надплечий ребенка. Ноги чуть расставлены, стопы расположены параллельно друг другу, носки и пятки — по одной линии. Живот подтянут, надплечья слегка отведены назад, лопатки сведены.

Процесс работы пациента следует непрерывно контролировать, потому что иногда дети создают «правильную» картину на экране монитора за счет принятия неправильной позы (например, разные уровни надплечий, одна нога согнута в коленном суставе и др.).

Для выработки навыка правильной осанки не только при состоянии, но и при сидении, целесообразно проводить тренировочные занятия также и в позе «сидя прямо». Стул при этом должен соответствовать росту ребенка. Носки стоп расположены по одной линии, спина прямая, высота надплечий на одном уровне, руки свободно лежат на коленях.

Анализ клинической результативности сеансов БОС по ЭМГ при сколиозах показал, что курс лечения должен состоять не менее чем из 15—20 сеансов. Курс лечения, состоящий из 15 процедур, возможен (хотя и нежелателен) лишь у пациентов с легкими формами деформаций. Достижение высокой клинической эффективности и ее хорошая сохранность (в пределах от 80 до 90% от полученной на сроке от 4 до 8 мес) возможны лишь при увеличении количества процедур на курс до 20—25, а в более тяжелых случаях (II—III степень сколиоза, по В. Д.Чаклину) — до 30 процедур.

Оптимально каждый сеанс должен состоять из 3—6 циклов длительностью по 3—5 мин активной работы, сменяющихся таким же количеством интервалов отдыха. Общая продолжительность одного сеанса не должна быть больше 30 мин для детей младшего школьного возраста и 45 мин — для детей старшего возраста. Увеличивать продолжительность сеанса следует постепенно. Маленьким детям во время проведения первых сеансов необходимо давать отдохнуть после одной минуты активной работы.

Несколько первых сеансов курса обычно уходит на усвоение пациентом задачи, на развитие мышечно-суставного чувства и на обучение управлению собственными мышцами. Детям младшего возраста для этого требуется иногда 3—5 занятий. Дети старшего возраста обычно начиная со второго занятия могут эффективно проводить тренировочные сеансы БОС по ЭМГ.

Следует проводить сеансы коррекции мышечного дисбаланса при нарушениях осанки и сколиозах не реже 3 раз в неделю и не делать значительных перерывов между сеансами во время лечебного курса. Курс лечебных занятий БОС по ЭМГ необходимо повторять через 6 мес, так как клинические наблюдения свидетельствуют о некотором возрастании асимметричного дисбаланса в паравертебральных мышцах через несколько месяцев по окончании курса коррекции.

При нарушении осанки и деформации позвоночного столба преимущественно в сагиттальной плоскости (в том числе у пациентов со сколиозом и атипичной патологической ротацией позвонков) следует накладывать электроды на уровне VII — VIII — IX грудных позвонков при усиленном кифозе и на уровне III — IV поясничных позвонков при сглаженном поясничном лордозе. Перед пациентом ставится следующая задача: ориентируясь на сигналы ОС и пороговые уровни, стоя прямо (живот втянут, лопатки сведены, плечевой пояс несколько отведен назад), симметрично повышать и удерживать активность паравертебральных мышц справа и слева на постоянном уровне. При успешном выполнении задачи в течение всего сеанса пороговые уровни (следовательно, и сложность задачи!) можно повысить, но задача должна оставаться реально выполнимой.

При С-образном сколиозе, локализованном в грудном отделе, наибольшей эффективности процедур можно добиться при наложении электродов на уровне вершинного позвонка фронтального искривления. Перед пациентом ставится задача: сохраняя правильное, симметричное положение тела, попытаться достигнуть симметричного повышения БА в тренируемых мышцах с преимущественным увеличением БА в ослабленной мышечной группе и удерживать такое положение по возможности дольше. При этом на стороне выпуклости сколиоза также целесообразно добиваться некоторого прироста мышечной активности. Пороги для левой и правой групп мышц следует увеличивать постепенно и делать задачу удержания выполнимой на каждом сеансе. В результате создаются условия для коррекции бокового искривления.

При S-образном сколиозе для коррекции мышечного дисбаланса электроды целесообразно накладывать на уровнях вершин обеих дуг по лопаточной линии, начиная коррекцию на стороне вогнутости более выраженной сколиотической дуги. Оптимально проводить тренинг на двух уровнях параллельно, т. е., сохраняя общее время одного сеанса 30—45 мин, половину времени посвятить работе мышц на уровне вершины одной дуги, половину — на уровне другой

Если поставленная перед пациентом задача симметричного удержания БА паравертебральных мышц стабильно выполняется на протяжении 2—3 сеансов, то следует закреплять приобретенный навык с отключенной ОС. Для этого нужно повернуть ребенка спиной к экрану и попросить воспроизвести правильное мышечное усилие по памяти. Если в этом случае задача правильного распределения мышечной нагрузки не выполняется, то следует, воспользовавшись режимом «пауза», показать ребенку полученное к данному моменту изображение на экране и объяснить, в чем состояла его ошибка. После этого следует опять повторить упражнение с отключенной ОС.

Курс тренировочных занятий БОС по ЭМГ можно считать эффективным, если поставленная перед пациентом задача правильного распределения статической нагрузки выполняется им по памяти с отключенной ОС.

Основной терапевтической задачей как ЛФК, так и БОС по ЭМГ при сколиозах в конечном итоге является нормализация нарушенного баланса паравертебральных мышц. Однако и процедуры БОС, и процедуры ЛФК трудоемки и нередко малоэффективны, так как довольно маломощная и зачастую извращенная афферентация, поступающая от спазмированных и атоничных мышц спины, в большинстве случаев не в состоянии вызвать дестабилизацию и перестройку в новое, более близкое к норме, состояние патологически сформированной системы связей в центральных структурах, ответственных за реализацию патологического двигательного стереотипа. Поэтому для успешного решения этой проблемы необходимо применение дополнительных процедур, способствующих повышению эффективности воздействия афферентных потоков от мышц, управление которыми нарушено, в структуры ЦНС, находящиеся в условиях так называемого патологически устойчивого состояния.

Одним из таких способов является поляризация нервных структур с помощью слабых постоянных токов. Поляризация — отклонение разности потенциалов от равновесного значения, обусловленное тем или иным электро - или биоэлектрохимическим процессом. Поляризация с помощью слабого постоянного тока используется для направленного и регулируемого воздействия на уровень возбудимости нервного субстрата. Общая физиология нервной системы не знает лучшего фактора в качестве раздражителя, градуально и. самое главное, адаптивно (в зависимости от исходного состояния нервного субстрата) изменяющего функциональное состояние нервной ткани. Слабый постоянный ток изменяет возбудимость и импульсную активность нервных клеток за счет изменения их мембранного потенциала. Под влиянием микрополяризации происходит изменение обмена ионов кальция, повышение активности протеолитических ферментов, увеличение количества синаптических пузырьков в аксосоматических и аксодендритических синапсах, что свидетельствует о повышении синаптической активности. Эти данные подтверждаются результатами исследований, показавших возможность усиления с помощью микрополяризации функционирования «фазических» и «тонических» синапсов.

Следует отметить, что микрополяризация, в отличие от импульсных воздействий, не приводит к патологическим изменениям ультраструктуры интактных нервных клеток. Поляризация позволяет вызвать дестабилизацию системы патологически сформировавшихся межнейронных связей, повысить восприимчивость центральных структур двигательного анализатора к действию афферентной посылки, создать условия для закрепления новой системы связей, активизировать процессы морфо-функционального созревания ЦНС и т. д. В клинической практике оптимальным для этого является применение достаточно простых трансспинальных методов воздействия через поверхностные электроды.

Терапевтическое применение электрического тока малой силы (до 80 В и 50 мА) не является новым. Однако, в отличие от традиционно применяемых в физиотерапии методик, использующих постоянный ток (различные варианты гальванизации) и нацеленных на получение таких неспецифических активирующих эффектов, как улучшение кровообращения, уменьшение болевого синдрома и т. д., поляризация рассчитана на получение достаточно специфичных локальных эффектов. Кроме того, токи, используемые при микрополяризации спинного мозга, на порядок меньше (0,2—0,3 мА), чем токи, традиционно применяемые в физиотерапии при гальванизации спинного мозга или при проведении лекарственного электрофореза (2—5 мА). При этом продолжительность процедуры микрополяризации (40—45 мин) практически в 2 раза превышает длительность традиционных физиотерапевтических процедур (20 мин).

Физиологические предпосылки применения локальных постоянных токов малой силы на спинной мозг содержатся в целой серии исследований, выполненных в экспериментах на животных еще в 20—30-е годы XX в. Так, Л. Л.Васильевым (1924, 1925, 1957), М. Р. Могендовичем (1932), А. Е.Щербаком (1936) доказано угнетающее действие анода и возбуждающее катода при дорсальной поляризации спинного мозга. Угнетение моносинаптических рефлексов спинного мозга и фоновой активности мотонейронов при расположении анода на дорсальной поверхности, а катода на вентральном корешке и повышение рефлекторной активности при обратном расположении поляризующих электродов подробно рассмотрены в работах J. Eccles (1962), П. Г.Костюка и О. А.Крышталя (1981). В практическом плане крайне важно то, что снижение рефлекторной возбудимости спинного мозга или, наоборот, ее повышение может быть получено не только при поперечном положении поверхностных стимулирующих электродов относительно спинного мозга, но и при поверхностном расположении электродов вдоль позвоночного столба.

Основной целью поляризации при сколиозах является улучшение проводимости спинномозговых путей и нервов, иннервирующих паравертебральные мышцы, а также улучшение вегетативного обеспечения спинного мозга и нервно-мышечного аппарата позвоночника и, как следствие, улучшение его функционального состояния.

Эти положения подтверждаются целым рядом клинико-физиологических исследований по применению поляризации спинного мозга у пациентов со сколиозами, а также с травмами спинного мозга и позвоночника. Так, по данными стимуля-ционной ЭМГ, после поляризации спинного мозга наблюдается положительная динамика Н-рефлексов и М-ответов, что свидетельствует о нормализации возбудимости мотонейронов спинного мозга. Результаты исследований соматосенсорных ВП показали достоверное увеличение амплитуды как поздних, так и ранних компонентов вызванных корковых ответов, что указывает на возрастание эффективности проведения по восходящим путям спинного мозга. Регистрируемая же при тепловизионной диагностике нормализация температурной картины поверхности спины иллюстрирует улучшение деятельности вегетативного отдела ЦНС. Комплекс этих изменений в целом, наблюдаемый при микрополяризации спинного мозга, дает все основания для использования этого метода в системе лечения идиопатического сколиоза.

Молодежь против курения на примере социальной рекламы, плакатов и фото о вреде курения.