Для вычисления величины фронтального искривления позвоночного столба предложено несколько методов. Наиболее популярные — это метод Кобба—Липпмана (1948), когда на рентгенограмме восстанавливаются перпендикуляры к проекциям оснований тел нейтральных позвонков. Угол пересечения восстановленных перпендикуляров — искомая величина.

Термины и определения.

Вершинный позвонок — позвонок, у которого величина патологической ротации максимальная.

Нейтральный (иногда используется термин «концевой») позвонок — позвонок, у которого патологическая ротация вообще отсутствует или наименьшая.

Нет необходимости отдавать предпочтение или подвергать критике какой-либо из методов. Их необходимо использовать в зависимости от стоящих задач. Каждый из них имеет свои плюсы и минусы. Общий минус для всех методик без исключения — это измерение величины трехмерной деформации по рентгенологической проекции на одной плоскости.

Определение величины патологической ротации. Объект исследования тот же — рентгенограмма в передне-задней проекции. Самым простым является определение положения проекции остистого отростка на фоне проекции тела позвонка. С некоторой детализацией это лежит в основе методик Фищенко, Груца, Мета, Стагнара.

Различия между ними, собственно говоря, только в том, что допускаются условное деление Чг проекции тела позвонка на 3 или 4 части, с констатацией легкой, средней или выраженной патологической ротации или перевод этих оценок в градусы.

Более точной, но достаточно трудоемкой является методика геометрического расчета по величине проекций оснований корней позвонковых дуг [Садофьева В. И., 1986]. Взяв эти же ориентиры C. Nash и J. Moe (1969) предложили свою, более простую методику. В ее основе — положение проекции корня дужки вершинного позвонка на выпуклой стороне относительно разделенной на три части половины проекции тела этого же позвонка. Различают пять степеней — от 0 (нет ротации) до IV степени, когда проекция корня дужки находится на противоположной половине проекции тела позвонка.

Рис. 1. Вычисление величины фронтальной дуги позвоночного столба.

а — метод Кобба; б — метод Фергюссона; в — метод Груца; г — метод Абальмасовой.

Метод Фергюссона, когда прямыми линиями соединяются геометрические центры рентгенологических проекций тел позвонков — нейтральных и вершинного. Угол пересечения этих линий — искомая величина.

Метод Абальмасовой более трудоемок, однако он позволяет определить вклад в величину дуги таких факторов, как клиновидносгь тел позвонков, клиновидность межпозвоночных дисков.

Практична и удобна методика R. Perdriolle — торсиометр, предложенный автором, позволяет быстро и с достаточной точностью определить величину патологической ротации в градусах.

Безусловно, что каждая из этих методик имеет свои плюсы и минусы. Поэтому отдать предпочтение какой-то одной из них не представляется возможным. Но в практической работе, наверное, целесообразно использовать простейшие методы — по положению проекции остистого отростка на фоне ротированного тела позвонка или с помощью торсиомегра.

Определение величин физиологических кривизн — грудного кифоза и поясничного лордоза. В 1955 г. J. James предложил достаточно простую методику, которая близка в своей идее к методике J. Cobb (1948). Этот показатель еще в меньшей степени, чем предыдущий востребован в клинической и рентгенологической практике. Хотя на примере идиопатического сколиоза с атипичной патологической ротацией позвонков он, оказывается, имеет достаточно большое значение. Возможно, что основной причиной невнимания к ним (величинам физиологических кифоза и лордоза) является традиционно повышенное внимание к величине фронтального искривления.

Дополнительные измерения по рентгенограммам — показателей физиологической подвижности, эластичности межпозвоночных дисков, физиологических резервов коррекции и т. д., также дают основания для более объективной оценки анатомо-функционального состояния позвоночного столба, как на этапах лечения, так и при изучении его результатов.

Как уже было отмечено выше, рентгенографическая диагностика у пациентов со сколиозом на сегодняшний день является ведущей в документировании данного заболевания. Вместе с этим она дает и определенную информацию о самой грозной характеристике заболевания — его прогрессировании, с которой связаны краеугольные вопросы теории и практики вертебрологии: «Что будет?» и «Что делать?».

Поэтому в практике детской ортопедии в отношении сколиоза важнейшей задачей является прогнозирование его развития. Часть прогностических признаков можно получить на этапах сбора анамнестических данных и при клинико-рентге-нологическом обследовании. К ним могут быть отнесены неблагоприятная наследственность, ранее начало, высокое расположение дуги, отчетливо регистрируемое ухудшение при длительном наблюдении, к неблагоприятным признакам следует отнести резкое лордозирование позвоночного столба.

Огромный опыт И. А.Мовшовича (1969) в разработке вопросов теории и практики сколиоза позволил разработать положение, согласно которому прогрессирование сколиоза зависит от наличия трех факторов:

1) первично патологический фактор, нарушающий нормальный рост позвоночника (к ним автор относит диспластические изменения в дисках, позвонках, спинного мозга); этот фактор может быть врожденным и приобретенным;

2) фактор, создающий условия для проявления первого фактора на целом сегменте позвоночника (среди них автор называет первыми обменно-гормональные причины);

3) статико-динамическое нарушение — третий фактор, приобретающий особое значение при развитии тяжелых деформаций, так как сам по себе он приводит лишь к нарушению осанки.

Сочетание этих факторов и лежит в основе прогрессирования. Трудно не согласиться с таким методологическим подходом, тем более что он позволят при других видах сколиоза отчетливо видеть самостоятельно каждый из факторов. Например, врожденная клиновидность позвонков — это и есть первый фактор. Второй фактор отчетливо видно при системных нарушениях скелета, сочетающихся со сколиозом (болезнь Марфана). Очевиден и третий фактор — вес верхней части туловища и головы. который неблагоприятным образом еще больше увеличивает деформацию деформированного позвоночного столба. Иллюстрацией этому является результат сравнения величин фронтальной дуги, полученных при рентгенографии в положении стоя и лежа.

В последнее время широкое применение получили рентгенологические симптомы. К первой группе из них следует отнести рентгенологические признаки созревания скелета, т. е. локальный и общий костный возраст. Считается что чем менее зрелый скелет (позвоночник), тем больше потенция роста, а значит и вероятность прогрессирования. Наиболее удобные методы — это определение локального костного возраста позвоночного столба (его можно определить при стандартном рентгенологическом исследовании) или определение созревания скелета по степени оссификации апофизов подвздошных костей. Их также можно наблюдать при стандартном рентгенологическом обследовании, «захватив» при переднезадней рентгенографии крылья подвздошных костей. Это так называемый тест Риссера — May (рис. 2).

Рис. 2. Апофизарный тест Риссера — May.

Другая группа рентгенологических прогностических симптомов — это определение локальных дистрофических проявлений, которые авторы считают неблагоприятными признаками.

Признак Е. А.Абальмасовой — остеохондроз позвонков и ребер на вершине искривления.

Признак И. А.Мовшовича — остеопороз части позвонков на выпуклой стороне на вершине искривления.

Признак И. И.Кона — расширение межпозвоночных щелей на вогнутой стороне искривления позвоночника.

Однако необходимо все-таки отметить, что все эти признаки — рентгенологические и поэтому носят достаточно косвенный характер. Они только констатируют то, что произошло, а это снижает эффективность прогноза.

На фоне клинико-рентгенологических неблагоприятных признаков для пациента в стороне стоит признак доброкачественного течения ИС — атипичная патологическая ротация, о которой говорилось выше. Сообщить родителям, что сколиоз прогрессировать не будет,— удовольствие для врача.

Классический водяной пол — оптимальное решение для создания уюта и сохранения здоровья. Комплексные поставки оборудования.