Анализ неврологических проявлений и изучение динамики заболевания позволяют отказаться от термина «радикулит» или «дискогенный радикулит», так как у подавляющего большинства больных не выявляется никаких признаков воспаления нервных корешков, а боли возникали на фоне деформаций самих межпозвоночных сочленений с выпадением или протрузией части пулыюзного ядра или за счет гипертонуса мышц, что вызывает картину анталгического сколиоза. Появление сколиоза усугубляет заболевание и часто усиливает выраженность болей. Причины этих явлений многообразны.

Суть хирургического лечения заключается в устранении прежде всего сдавления корешков спинного мозга и его сосудов, обеспечивающих питание нервных структур. Поэтому хирургическое лечение абсолютно показано мри сужении позвоночного канала (стеноз) в шейном, грудном и поясничном отделах с одновременным наличием признаков нарушения проводимости спинного мозга (нарастающая слабость мышц в руках и ногах!), а также признаками полной или частичной блокады подоболочечных пространств, где в норме свободно циркулирует омывающая все нервные структуры СМЖ. Сам факт сдавления спинного мозга или его корешков усугубляется сдавлением сосудов этих образований, что приводит либо к обескровливанию нервных приборов, либо к венозному полнокровию и застою. Устранение причин сдавления хирургическим путем с использованием различных методов, включая стереотаксический, является на сегодняшний день абсолютно обоснованным, так как пока нет других более мягких способов ликвидировать это сдавление. Попутно заметим, что хирургия спинного и головного мозга начиналась с оперативных вмешательств по устранению причин сдавления головного мозга за счет гематом (сгустки крови), отломками костей, гнойниками (абсцессы) и опухолями различной гистологической структуры. Этот классический принцип устранения сдавления равно относится и к спинному мозгу, и к окружающим его костным образованиям с некоторыми особенностями. Часть авторов ограничивают круг хирургической помощи подобным больным и считают показанными операции лишь при сдавлении нервных корешков в области поясничного отдела позвоночника (так называемого конского хвоста), что не подтверждается нашей практикой.

Устранение причин сдавления нервных образований следует выполнять на любом уровне позвоночника и спинного мозга, если исчерпаны все нехирургические методы лечения, а больному угрожают перевод на инвалидность и потеря работоспособности.

Наиболее важным фактором является срок хирургического вмешательства в зависимости от длительности болезни. Для нас это наиболее дискуссионная и менее всего решенная сторона данного вопроса. Мы никогда не спешим рекомендовать больному хирургическое лечение, но мы и не сторонники длительной его отсрочки, так как есть и действует фактор «атрофия от давления». Эта атрофия развивается на любом уровне спинного мозга с последующей гибелью нервной ткани и появлением двигательных нарушений, вплоть до паралича. Подобного исхода ждать никогда не следует.

В решении вопроса о времени хирургического вмешательства, кроме объективных данных комплексного обследования, большое значение имеет личный опыт специалиста. Надо помнить, что причиной сдавления могут быть сосудистые аномалии, опухоли, перерождение и дегенеративные остатки межпозвоночных дисков и костных образований, удаление которых у части больных является решающим лечебным фактором.

Совсем недавно мы с В. П.Макаровым столкнулись с интересным фактом. У одного из больных, ранее оперированного дважды, был обнаружен грубейший стеноп на уровне IV и V поясничных позвонков, который сочетался с огромным костным шипом, вдающимся в полость позвоночного канала, что привело к полной блокаде подоболочечных пространств, резчайшему напряжению ТМО и ее истончению, атрофии корешков спинного мозга. У больного более 6 мес не удавалось купировать сильные боли, и он высказывал мысли о самоубийстве. Надо ли говорить о том, что он побывал почти у всех специалистов, занимающихся лечением данного заболевания, и сам настаивал на хирургическом лечении. У больного имелись также признаки гормональной спондилопатни. на фоне которой возникли грубая деформация тел позвонков. позвоночного канала и картина его стеноза. По нашим данным, не более 5% больных данного профиля нуждаются в хирургическом лечении.

Естественно, что хирургическому лечению должно предшествовать самое тщательное комплексное лечение с применением всех видов разрешенного ФТЛ, санаторно-курортного лечения (Старая Русса, Хилово, Мацеста и др.) с использованием ЛФК и лечебного питания. Быть сторонником только неоперативного лечения — не только необоснованно, но и опасно для больных. Еще более опасно быть сторонником только хирургического лечения, в чем мы убеждаемся почти ежедневно, консультируя глубоко инвалидизированных больных, перенесших различные поспешные хирургические вмешательства, особенно с использованием так называемого переднего доступа, при котором рассекается передняя связка и удаляется все межпозвоночное сочленение с замещением его костью, взятой у того же больного.

Точно так же может закончиться удаление части пульпозного ядра, выпавшего в сторону позвоночного канала, если его удаление было поспешным, без предварительного использования комплекса физиотерапевтических и медикаментозных средств, проводившихся в условиях специализированного стационара под наблюдением опытных специалистов — неврологов и нейрохирургов. Длительность такого лечения может быть от 2 нед до 4 мес. Если при этом достигается удовлетворительный лечебный эффект без ограничения работоспособности больного, то даже при наличии рентгенологических признаков выпадения части пульпозного ядра такого пациента оперировать не следует. Больному целесообразно приступить к работе, и лишь при повторной атаке болей и декомпенсации всех клинических показателей, не поддающихся коррекции в условиях стационара, можно ставить вопрос о целесообразности хирургического лечения. Несоблюдение этих положений приводит к тому, что поспешное удаление выпавшей части пульпозного ядра может дать временное улучшение состояния больного с прекращением болевых ощущений и улучшением двигательной функции нижних конечностей, на фоне которых возникает повторное выпадение оторвавшегося фрагмента пульпозного ядра. Его выпадение и смещение в сторону позвоночного канала у такого пациента облегчается тем, что оперирующий хирург сделал «раневой канал» путем рассечения связочного аппарата в задних или задне-боковых отделах межпозвоночного сочленения, по которому произошло повторное отчленение и выпадение части пульпозного ядра и смещение его в сторону спинного мозга или его корешков, что привело к обострению болей или их новой вспышке.

Вот почему так правы английские специалисты в своих выводах о том, что оперативное лечение при остеохондрозе показано лишь больным с наличием признаков сдавления спинного мозга и его корешков, устранение которых на современном этапе возможно только хирургическим путем. При этом число таких больных, по их данным, не превышает 2% от всех леченных больных с остеохондрозом. Надо признать, что хирургическое разрушение естественного связочного аппарата межпозвоночных сочленений приводит к выключению из кровообращения массы важных сосудов, питающих артериальной кровью спинной мозг и его корешки, что нередко приводит к параличам конечностей или групп мышц и усугубляет все проявления заболевания. Еще раз напомним, что на сегодня опыт специалистов в этой области ограничивает возможности хирургии кругом нескольких проявлений:

— хирургическое лечение показано при наличии признаков сдавления спинного мозга и его корешков на любом уровне;

— хирургическое лечение целесообразно при прогрессирующем сужении (стенозе) позвоночного канала на разных уровнях, сочетающемся с нарушением функции спинного мозга и различными болевыми и трофическими проявлениями;

— хирургическое лечение оправданно для достижения стабилизации в определенных сегментах позвоночника за счет использования замороженной костной ткани, пластмасс и других приспособлений, которые не требуют разрушения естественных связочных образований межпозвоночного сочленения и сами по себе способны укрепить его и избавить пациента от болей и угрозы выпадения части пульпозного ядра в сторону спинного мозга;

— частые атаки болей, приводящие к снижению работоспособности, при наличии полных и несомненных признаков выпадения фрагмента расчлененного пульпозного ядра могут быть основой для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения.

Самым прогрессивным и надежным является способ и система, разработанная В. В.Доценко для стабилизации и удаления грыжи диска (2005).

Эти хирургические приемы В. В.Доценко создают надежный костный блок в сегменте, а его цилиндрическая фиксирующая конструкция с высоким профилем резьбы обеспечивает полноту стабильности особенно при спондилолистезах (рис. 1, 2).

Способ В. В.Доценко малотравматичен и, несомненно, является наилучшим для хирургического лечения не только грыж межпозвоночного диска.

Рис. 1. Этапы переднего спондилодеза полым кольцевым титановым имплантатом с высоким профилем резьбы.

а — передняя декомпрессия; 6 — формирование резьбы для имплантата; в — установка кольцевого имплантата с высоким профилем резьбы.

Рис. 2. Стабилизация полым титановым имплантатом. а схема положения кольцевого имплантата; б — этап операции после установки кольцевого имплантата с высокой резьбой.