Основным анатомическим субстратом грыжи межпозвоночного диска является оторвавшийся (или разорвавшийся) фрагмент пульпозного ядра, который выдавливается под влиянием вертикальных сил, действующих на позвонки, и устремляется в зону разорвавшегося фиброзного кольца. Поэтому без нарушения целости фиброзного кольца фрагмент пульпозного ядра не может выйти за пределы межпозвоночного диска и оказаться в полости позвоночного канала. Несомненно и то, что разрыву фиброзного кольца сопутствует отслоение задней продольной связки в зоне будущего разрыва фиброзного кольца. У ряда больных выпадение грыжи межпозвоночного диска начинается и протекает остро, что характеризуется некоторыми специалистами как «люмбаго», «люмбоишиалгия» или «радикулит». Острое начало клинических проявлений, как правило, сочетается с разрывом задней продольной связки, фиброзного кольца и выпадением фрагмента пульпозного ядра. Хирургическая практика свидетельствует о том, что консистенция выпавшего фрагмента диска бывает далеко не однородной, что существенно влияет на сроки лечения и заставляет иногда прибегать к повторному хирургическому вмешательству. Грыжи, содержащие элементы фиброзного кольца и гиалиновые структуры, требуют длительного лечения и даже хирургического вмешательства.

В связи с этим возникает необходимость признания целесообразности изменить некоторые термины, касающиеся грыжи межпозвоночного диска. Если учесть, что межпозвоночный диск включает в себя гиалиновые пластинки, фиброзное кольцо и пульпозное ядро, то возникает сомнение в том, может ли образоваться грыжа из компонентов одновременно всех трех анатомических образований межпозвоночного диска. Поэтому термин «грыжа диска» является не всегда состоятельным и не отвечает возникшей патологической картине у большинства больных остеохондрозом. Вероятно, целесообразнее именовать подобную ситуацию, как «остеохондроз в стадии разрыва фиброзного кольца с выпадением фрагмента пульпозного ядра».

Поскольку у большинства оперированных больных наблюдаются разрывы фиброзного кольца и задней продольной связки с выпадением преимущественно фрагмента пульпозного ядра, то термин «грыжа диска» следует использовать в крайне редких случаях. Тем более что после удаления фрагмента грыжи хорошо просматривается полость в межпозвоночном диске, из которой выпадает только фрагмент пульпозного ядра.

Может быть, при тяжелых травмах позвоночника, протекающих с вертикальными физическими перегрузками, возможен поливалентный разрыв фиброзного кольца, при котором возникает отрыв фрагмента фиброзного кольца с гиалиновыми компонентами и последующим выпадением части пульпозного ядра. У таких больных термин «грыжа диска», возможно, и целесообразен, так как в этих случаях содержимым грыжи могут быть фрагменты трех основных анатомических образований межпозвоночного диска. Но подобные ситуации крайне редки и не могут быть эталоном для всех остальных форм грыжеобразования при остеохондрозе.

Несомненно, что в механизмах грыжеобразования ведущая роль принадлежит не только одряхлению связочного аппарата межпозвоночного сустава, но и тем гистологическим и биохимическим изменениям, которые сопутствуют возрастным нарушениям всей суставной системы позвоночника. Существует серия факторов, которые влияют на рост эндотелия сосудов структур межпозвоночного диска, а также его оторвавшихся фрагментов.

Так М. Толлонен и соавт. (1997) нашли, что тромбоцитарный фактор роста обнаружен у 78% удаленных грыж, а эндотелиальный фактор роста — у 88% оперированных больных.

При этом обнаружена связь между степенью болевого синдрома и содержанием указанных факторов роста в веществе грыжи диска.

С другой стороны, есть данные, что васкуляризация грыж межпозвоночных дисков происходит более интенсивно вокруг ткани фиброзного кольца и менее выражена около структур гиалинового хряща.

Оказалось также, что новообразованные сосуды возникают преимущественно в участках истончения фиброзного кольца. По данным указанных авторов, фиброзное кольцо как более гидрофильная структура, способно индуцировать рост капилляров, что приводит к утилизации фрагмента фиброзного кольца. Авторы делают вывод, что грыжи межпозвоночных дисков, состоящие преимущественно из структур фиброзного кольца, имеют тенденцию к рассасыванию за счет новообразованных сосудов. Грыжи диска с преобладанием элементов гиалинового хряща не рассасываются. С нашей точки зрения, в механизмах рассасывания межпозвоночной грыжи имеют значение несколько факторов и ведущими из них являются факторы клеточного и гуморального иммунитета, что подтверждается разными сроками лечения и длительностью болевого синдрома, являющегося ведущим клиническим признаком тяжести заболевания.

Вопрос о механизмах грыжеобразования межпозвоночных дисков является одним из важнейших, и его решение требует совместных усилий многих специалистов. Несомненно, «поведение» межпозвоночных грыж требует всестороннего контроля за состоянием пульпозного ядра и его гидрофильных свойств. На основании многочисленных наблюдений, обнаружено малоизвестное явление, свидетельствующее о полиморфном «поведении» грыжи межпозвоночного диска. Это проявлялось в том, что у части больных наличие выраженной грыжи не сопровождалось существенными неврологическими расстройствами, а проявление болевого синдрома было ничтожным. Эта тенденция прослеживалась у больных как с малым сроком заболевания, так и с длительным болевым хроническим синдромом. Второе обнаруженное нами явление заключается в том, что имевшаяся грыжа межпозвоночного диска исчезла полностью без хирургического вмешательства на фоне медикаментозного лечения путем комбинации нескольких препаратов.

Эти наблюдения в полной мере согласуются с интересным сообщением М. Я.Жолондз (1991), в котором автор обращает внимание на регресс клинических проявлений грыжи межпозвоночного диска, несмотря на ее наличие у наблюдавшихся пациентов.

О важном значении мышечного фактора в развитии болевого синдрома свидетельствуют факты полного регресса болей после противоболевых блокад по методике Рачкова — Кустова, при которых обезболивающий раствор новокаина или тримекаина вводится в область межпозвоночного отверстия, вблизи которого находятся межпоперечные мышцы поясничного отдела и мощный корсет других паравертебральных мышц этой области.

Мы обнаружили феномен рассасывания грыжи межпозвоночного диска, что исключительно важно в лечении больных остеохондрозом и дает основание отказаться от хирургического лечения у значительной их части. Вот почему мы предостерегаем больных от склонности к поспешному хирургическому лечению и настороживаем врачей в отношении сомнительности абсолютных показаний к хирургическому лечению у большинства больных остеохондрозом (даже при наличии явной и убедительной грыжи межпозвоночного диска!).

Феномен полного регресса и рассасывания грыж межпозвоночного диска никем не описан в отечественных публикациях. Это явление мы обнаружили лишь у лиц молодого и среднего возраста, в равной степени как у мужчин, гак и у женщин. Стало очевидным, что регрессируют и рассасываются преимущественно грыжи, состоящие из фрагментов пульпозного ядра и фиброзного кольца. Грыжи диска, содержащие гиалиновые компоненты. как правило, не рассасываются, и такие больные нуждаются в хирургическом лечении. Феномен рассасывания грыж межпозвоночного диска назван феноменом Рачкова, который первым обнаружил это явление, проверил его этапность на основании данных МР-исследований (рис. 1).

Рис. 1. Большая грыжа межпозвоночного диска L5/L4 (б), полностью регрессировавшая после консервативного комплексного лечения.