В поясничном отделе позвоночника доля хрящевых межпозвоночных сочленений составляет около 33% от высоты всего этого отдела, что свидетельствует о достаточной подвижности и значительных функциональных и статических нагрузках на эту часть позвоночника. Данный отдел позвоночника является опорой всего туловища, имеет лордоз и наиболее часто поражается остеохондрозом в связи с усиленным влиянием на него множества факторов. Не случайно чаще всего проявления остеохондроза начинаются с пояснично-крестцовой области в виде чувства тяжести, повышенной утомляемости, которые дополняются появлением боли. Боль может быть тупой и давящей только в поясничной области или в виде острого эпизода («ударило как током», «боль прострелила всю поясницу и бедро» и т. д.). Чаще острые боли возникают на одной стороне и реже — с обеих сторон от средней линии поясницы. Тупые боли без иррадиации характерны для начальной стадии остеохондроза. Боли же, иррадиирующие в наружные отделы голени и стопы, коленный сустав, чаще связаны с выпадением части пульпозного ядра через разорвавшееся фиброзное кольцо и заднюю продольную связку. Реже фрагмент пульпозного ядра устремляется кпереди.

По характеру и месту проецирования болей можно достаточно точно определить уровень выпадения части межпозвоночного диска. Практика свидетельствует, что разрывы фиброзного кольца и связочного аппарата наблюдаются чаще всего между IV и V поясничными позвонками, сдавливая нервные корешки этого сегмента в момент поднятия тяжести или сильного и не скоординированного движения, а также при падениях.

Остро возникшая боль с одной стороны порождает защитное напряжение мышц поясничного отдела, приводящее к уплощению лордоза или сколиотической деформации, усугубляющее болезненные проявления остеохондроза и удлиняющее сроки лечения. Поэтому целесообразно возможно более раннее обращение к врачу для упреждения развития дальнейших более опасных симптомов остеохондроза (выключение отдельных мышц или паралич одной конечности, снижение силы в мышцах до степени пареза!).

Выпадение фрагмента межпозвоночного диска на уровне 1 поясничного позвонка может дополниться симптомами нарушения функций мочевого пузыря и прямой кишки типа недержания или задержки мочи. Эти же симптомы могут возникнуть и при грубом сдавливании фрагментом диска нижележащих нервных корешков спинного мозга. Нередко остеохондроз пояснично-крестцового отдела сопровождается снижением половой функции разной тяжести. Об этом следует помнить всем, кто принимает участие в диагностике и лечении подобных больных.

Появление костных шипов на телах поясничных позвонков вызывает постоянное раздражение нервных симпатических ганглиев в околопозвоночном пространстве, приводящее к тяжелым спазмам крупных артерий (бедренная артерия, артерии голени и стопы), питающих нижние конечности. Это, в свою очередь, значительно снижает приток крови и усиливает болевые ощущения. Поэтому всегда следует проверить пульсацию названных артерий и при необходимости исследовать их с помощью специальной аппаратуры. Недооценка состояния сосудов может нейтрализовать все самые сильные лечебные мероприятия, направленные на устранение признаков остеохондроза. Поэтому диагностика остеохондроза пояснично-крестцового отдела должна строиться на комплексном обследовании (неврологическое, рентгенологическое, ортопедическое и ангиологическое).

Самой серьезной ошибкой в диагностике остеохондроза является недооценка симптомов опухолей спинного мозга, имеющих много общего с начальными признаками остеохондроза, что ведет к слишком запоздалой диагностике их и плохим или трагическим исходам.

Надо помнить, что большинство опухолей спинного мозга на первых этапах вызывают постоянные и местные боли в определенной зоне позвоночника. Интенсивность этих болей нарастает, они почти не устраняются известными препаратами и никуда не иррадиируют. Лишь на поздних этапах болезни могут появиться проекционные боли (с направлением в ногу, живот, промежность), усиливающиеся при сдавливании вен шеи, сильном кашле и в ночное время как результат венозного застоя в положении лежа за счет нарушенного оттока венозной крови. Болевая стадия при опухолях спинного мозга может длиться до 8—10 мес, после чего следует снижение мышечной силы в одной из конечностей с последующим развитием паралича. Поэтому стойкий и длительный болевой синдром должен насторожить врача и он обязан сделать все для исключения опухоли спинного мозга, которую чаще всего удается полностью удалить хирургическим путем, восстановив работоспособность пострадавшего.

К сожалению, недооценка специфики болевой стадии при остеохондрозе позвоночника до сих пор встречается нередко и больной расплачивается за это глубокой инвалидизацией или самой жизнью (недиагностированный туберкулезный процесс, опухоль, остеомиелит тел позвонков, сосудистые аномалии).

Неснимаемые медикаментозно в течение 2—3 нед боли должны быть основанием для направления больного в неврологический или нейрохирургический стационар для более тщательного обследования с привлечением нейрохирурга.

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела может сочетаться с артрозоартритом или артрозом других межпозвоночных суставов, или так называемых истинных суставов. Эти суставы расположены в задних отделах позвонков и могут быть причиной болей в пояснице различной интенсивности. Эти боли чаще возникают лишь при движениях, связанных со сгибанием, разгибанием или боковыми наклонами туловища и стихают в покое. Вот почему квалифицированная оценка рентгенограмм позвоночника может дать истинное представление о причине болей. Поэтому начинать лечение без предварительного рентгенологического исследования не следует.

Одним из наиболее тяжелых проявлений остеохондроза этой области является спондилолистез — смещение чаще всего IV, V поясничных позвонков в результате разрыва связок или их атрофии и растяжения под влиянием травмы или выпавшего фрагмента межпозвоночного диска. У таких больных боли могут иррадировать в обе ноги и в промежность на фоне выраженного ограничения сгибания и разгибания. Больные, страдающие спондилолистезом (рис. 1), нуждаются в хирургическом вмешательстве, чему должно предшествовать всестороннее и комплексное неоперативное лечение.

Нередко остеохондроз сочетается с так называемой гормональной спондилопатией — разрежением и утратой прочности тел позвонков на почве гормональных изменений. У таких больных развиваются самые различные деформации позвоночника, требующие ношения корсетов и большой осторожности при ходьбе и выполнении работы. Не менее опасны также и редкие поражения позвоночника (рис. 2).

Рис. 1. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника в сочетании со спондилолистезом разной выраженности.

а — остеохондроз в стадии нестабильности всех сегментов поясничного отдела со спондилолистезом

I степени позвонка L5; б — остеохондроз в стадии фиброза диска в сегменте L4—5 со спондилолистезом

II степени позвонка L5; в — остеохондроз в стадии нестабильности нижних сегментов поясничного отдела со спондилолистезом III степени позвонка L5.

Рис. 2. Редкие формы поражений позвоночника у лиц зрелого возраста.

а — спондилолит Кюммеля (стрелка) у больного без каких-либо неврологических нарушений; б — болезнь Форестье со значительным снижением объема движений шеи у мужчины 65 лет; в — аномалия развития шейного отдела позвоночника с конкресценцией тел позвонков и гипоплазией межпозвоночных дисков сегментов С5—7.